医改，剑指“以药养医”顽疾，体制破立之间，困局重重，考验着政府的勇气和智慧。

　　去年9月，安徽在全国率先实现基本药物全覆盖，其探索的“双信封”招标制度和“单一货源承诺”等办法，被写入国家政策。

　　安徽医改的破题之举，值得借鉴。

　　核心提示

　　种种迹象表明，安徽医改已经破局。

　　此前，被称为“医改重中之重”的基本药物制度，在实施过程中遭遇阻力，各地实施进展落后于原定时间表。

　　去年7月，国务院医改办下达“限改令”：要求各地明确医改时间表。其中，当务之急是要建立完善基层医疗卫生机构补偿机制和规范基本药物招标采购机制。

　　安徽率先交出答卷，于去年9月实现了基本药物制度在基层的全覆盖。

　　去年底，其探索的“双信封”招标制度和“单一货源承诺”等办法，被写入国务院办公厅发布的《关于建立和规范基本药物采购招投标制度的指导意见》，修改完善后上升为国家政策。

　　安徽医改模式，或在全国推广。

　　“探底”基层医疗机构

　　药品加成率最高达167%

　　作为新医改的一项制度创新，建立国家基本药物制度旨在缓解“看病贵”。

　　所谓“基本药物”，简单说就是能够满足基本医疗卫生需求的药品，老百姓常用的青霉素、阿莫西林、布洛芬等都是基本药物。实施基本药物制度的核心是，医院使用这些基本药物要实行集中采购、统一配送，减少中间环节，实行零差价销售。

　　这意味着，基本药物实施零差率销售后，一贯以药品加成销售为主要收入来源的基层医疗卫生机构，需要政府建立补偿机制，才能生存。

　　根据国务院医改办的指导意见，多数地区按15%的药品加成率对基层卫生院进行补偿。但实施前夕，安徽却陷入了思考。

　　“此前，我们也认为只要取消15%的药品加成，并按此比例补助基层医疗卫生机构，就可以完成改革任务。”安徽省医改办陈佐君说，没想到，调研结果出乎意料。

　　2009年，安徽省医改领导小组深入20多个乡镇卫生院，开展了一次名为“解剖麻雀”的调研。经过调研，医改领导小组成员大吃一惊：在“以药养医”体制下，基层医疗卫生机构的药品加成率最低达82%，最高167%，平均达90%以上。2008年，安徽省乡镇卫生院总收入中药品收入占60%以上。

　　“实行药品零差率销售，如果仅仅在取消药品加成进行补偿上做文章，改革将难以持久见效。同样，如果绕过”以药养医“等体制性牵绊，孤立地去实施基本药物制度改革，只能是”按下葫芦浮起瓢“。”时任安徽省常务副省长的孙志刚认为，“以药养医”体制已经渗透到基层医疗卫生机构的方方面面，导致基层医疗卫生机构过分强调赢利性，公益性不断退化。

　　安徽省医改领导小组意识到，单纯进行补偿机制改革这条路走不通，医改必须探索新路子，重建基层医药卫生体制。

　　最终达成的共识是，打基层医疗综合改革“组合拳”。坚持“破、避、立”相结合，实行综合改革，实现“三个回归”。即破除“以药养医”机制，避免回到“大锅饭”机制，加快建立“坚持公益性、调动积极性、确保可持续”的新机制。

　　财政兜底

　　乡镇卫生院回归公益性

　　2010年1月1日，安徽省在全国率先启动基层医药卫生体制综合改革试点工作，至当年9月1日，在全省105个区县全面铺开，改革涉及基层医疗卫生机构管理体制、人事、分配等多项内容，意图让乡镇卫生院回归公益性。

　　“财政兜底”，是此次改革最重要的原则。而“人事财权”改革则是其中关键。

　　首先是核编、定岗，按照农村户籍人口的千分之一，确定乡镇卫生院人员的编制和岗位，作为聘用人员和核定收支确定补助的重要依据；随后，分流一批无职称、无资格、长期在编不在岗的人员，而能力强、素质高的医务人员则通过竞争上岗。采取“定编定岗不定人”原则，所有竞聘人员打破“铁饭碗”，不搞终身制，优化人员结构。

　　以合肥长丰县为例，按照所在乡镇户籍人口千分之一的总量控制标准，该县15所乡镇卫生院及5所分院共核定编制794个，全部竞聘上岗。通过提前退休、鼓励深造、帮助自谋职业等方式，共分流无资质、无学历等相关人员458人。

　　在此基础上，将基层医疗卫生机构纳入公共财政补偿体系，所有收支全部纳入县级国库支付中心管理，以基层卫生院前三年业务量的平均水平核定任务，进而核定财政补助。基层卫生院获得的补偿主要分为三大块：人头费、公共卫生经费及各种专项经费。

　　综合改革的推进，在很大程度上为落实基本药物制度，实现零差率销售免去了后顾之忧。

　　该县卫生局副局长尹华崔说，药品零差价后，基层医疗卫生机构人员的收入并没有因此降低，反而有所提高。该县基层医疗卫生机构基础性工资和奖励性工资比例为5∶5，改革前在岗工人人均收入每月1470元，改革后在岗工人人均收入每月1590元。

　　只要工作任务完成情况达到前三年业务的平均水平，乡镇卫生院就能按照人均2.5万-3万元不等的标准获得当地政府的补助，当然，如果达不到目标，获得的补助也会有所削减。

　　由于没有生存压力，医生没有了开“大处方”的利益冲动，仅以诊疗量和群众满意度为考核标准，基层卫生院轻装上阵，将重心转向提供基本公共服务和基本医疗服务，从而实现回归公益性。

　　此次改革，安徽省1262个乡镇卫生院共核定编制57330名，较改革前增加近3万人。基层医疗卫生机构全部纳入编制管理和财政保障，成为公益性事业单位，“保基本、强基层、建机制”的目标基本实现。

　　“基层使用的药品毕竟有限，只要政府想做，肯定能做到全额补偿。”陈佐君说，去年，安徽投入财政20亿元，实现了基层卫生院基本药物制度全覆盖。

　　“双信封”招标

　　切断“以药养医”利益链条

　　随着药品零差率的实施，长久以来由“以药养医”形成的利益链条逐渐暴露。

　　过去，不同的医疗机构执行不同的药品采购政策。陈佐君介绍，县级以上医疗机构必须参加政府组织的集中招标采购，而乡、村两级医疗机构则自行采购。“由于医疗机构具有自行采购权力，有权选择药品企业，意味着医院仍可从药品采购中获益。”陈佐君说，同时，药品零差率后，医院失去与企业谈价的动力，这将导致药品价格反弹。

　　安徽的另一个突破就是：实施基本药物集中招标采购，切断了“医”“药”之间的利益链条。

　　2010年8月6日，《安徽省基层医疗卫生机构基本药物集中招标采购实施方案（2010年版）》出台，《关于重新启动基本药物招标采购工作的通知》同时发布。16天后，安徽正式启动了面向全省基层医疗卫生机构的零差率药品招标采购，共有来自全国1202家药品生产企业的9676个药品参与了招标。按照最低价中标的原则，共计857个品规的药品入围。

　　此次招标的一大特点是率先采取“双信封”招标制度，就是药品企业分别编制技术标书和商务标书，两个“信封”同时投标，只有满足技术标准要求的企业才能进入商务标评审，并最终由价格最低者中标。

　　“技术标”不是及格线，是录取线。“针对外界关于”低价“可能引发药品质量问题的担忧，安徽省卫生厅副厅长、药招办主任徐恒秋说，在招投标过程中，”技术标“淘汰了48%不合格的企业。”既然进了门槛的企业都具有国家认可的各种技术资质，那么在其中选择低价者，就应不存在质量问题。“

　　同时，药监机构还发布了质量公告，对招投标环节中存在的质量问题实行“零容忍”。徐恒秋举例说，该省有一家药厂，其中有5个基本药品中标最低价，但由于被发布过质量公告，最终被剔除出局。

　　此外，安徽省还采取了量价挂钩、“单一货源承诺”等办法，通过明确企业在全省或一个区域内的市场独占权，挤出价格水分。并制定刚性的省采购参考价，明确招标药品价格不高于国家最高零售指导价，不高于基层实际采购价，不高于周边省份的最低采购价。

　　通过集中招标，安徽省基本药物与国家零售指导价相比平均降价52.8%；省级补充药品平均降价51.7%，药价下降5成以上。

　　“最重要是保证了药品质量，从根本上改变了过去采购渠道复杂，药品质量难以保证的局面。”徐恒秋说，基本药物中标产品品种中，77.8%是全国排名前400强的企业。

　　与此同时，基层卫生院配送难题也一并解决。安徽省明确规定，基本药物的配送由生产企业直接委托符合条件的经营企业进行配送，县国库集中支付中心负责在交货验收后30天内支付货款，减少了流通环节。

　　绩效工资改革跟进

　　基层医疗机构可“超收返还”

　　随着医改步入“深水区”，更多深层次的问题浮出水面。

　　基层卫生院作为基本药物制度的实施者，可谓“冷暖”自知。

　　边远地区的基层卫生院率先感受到“暖意”。在长丰县，195所村卫生室全部实行一体化管理，人员经费落实到位，同时，按照每1200个农村户籍人口每年补助行政村卫生室4000元的标准对村卫生室进行补助。尹华崔说，“医疗条件改善，人头经费包干，乡镇尤其是村卫生室，能够留得住人了。”

　　相比实施基本药物制度之前，基层医疗机构的负责人普遍感受到了补偿力度的增强。

　　“基层卫生院的经济负担确实减轻了。”安徽肥东县梁园镇中心卫生院院长俞义年坦言，过去全靠药品收入，政府补贴极少，平均每个人每年只能拿到千把元“人头费”，发工资、搞基建的钱都要自己去挣。算总账的话，现在的补偿肯定是多了。

　　仅长丰县，尹华崔说：“过去财政局一年对医疗的支出才三四百万元，现在保底就达3000万元。”

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