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临床执业医师病历分析例题——缺… |
| ［病例摘要］医学教育网www.med66.com 患者女性，25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。 1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个 月来加重伴活动后心慌，曾 |
| 更新时间：2007-4-26 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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临床执业医师病历分析例题——糖… |
| 女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L， 尿糖（ |
| 更新时间：2007-4-26 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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病历书写规范——各种检查报告单… |
| 检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上。每单退下0.5～1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在左侧用蓝黑墨水笔写上检查日期。
心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单， |
| 更新时间：2007-3-24 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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体温单——护理文件及责任制护理… |
| （1）用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
用红墨水笔填写手术（分娩） |
| 更新时间：2007-3-24 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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病历书写规范——医嘱单的书写要… |
| （1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。
（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医 |
| 更新时间：2007-3-24 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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病历书写规范——临床护理记录单… |
| 临床护理记录单常用于危重、抢救、大手术后，以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。
1.记录内容及要求
根据医嘱及病情需要，一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、 |
| 更新时间：2007-3-24 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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病历书写规范-责任制护理病历的书… |
| 护理病历是护理活动中重要内容的记录。
护士通过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全面了解分析后，找出病人的护理问题或确立护理诊断，制订并实施护理计划。
护理病历为表格式（见附录4），护理病历书写必须遵循以下基本要求： |
| 更新时间：2007-3-24 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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病历书写规范——护理计划单的书… |
| 护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。
护理计划的要求和内容如下：
（1）一级护理重症病人或护士长指定的病人应书写护理计划单。
（2）确定护理目标：根据护 |
| 更新时间：2007-3-24 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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病历书写规范——护理记录单的书… |
| 1.书写者
护理记录由责任护士书写，另立专页。
2.护理记录内容
（1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。
（2）护理措施的主要理论依据。
（3）病程中出现的新的护理问题（须反映 |
| 更新时间：2007-3-24 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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病历书写规范——在院病历排列顺… |
| （1）体温单（逆序）。
（2）医嘱单（逆序）。
（3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。
（4）专科病历。［医学 教育网 搜集整理］
（5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。
（6）特 |
| 更新时间：2007-3-24 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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病历书写规范——出院病历排列顺… |
| （1）病历首页。
（2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。
（3）住院病历或入院记录。
（4）专科病历。
（5）病程记录。［医学教育网 搜 集整理］
（6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术 |
| 更新时间：2007-3-24 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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住院病历质量评定标准——病历书… |
| 住院病历质量评定标准（总分100分）
项目
要求
标准分
扣分标准
首页及 眉栏
首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成（要求注明几时几分）
6
漏填一项扣0.2分 漏填一项扣0.2分 超过2 |
| 更新时间：2007-3-24 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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病历书写规范——门诊病历质量评… |
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项目
要 求
标准分
扣 分 标 准
主诉
完整：症状+（部位）+时间 简洁、明了，不超过20字 （可不单独列项，但病史中须含主诉内容）
1
无主诉扣1分，不完整扣0.5分不合要求扣0.5分
病史
主要病 |
| 更新时间：2007-3-24 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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病历书写规范-遗传性疾病患者两系… |
| 临床病历书写
亲属等级
关 系
称 谓
血缘关系
Ⅰ
父 母
父、母
1/2
同 胞
兄、弟、姊、妹
子 女
子、女
Ⅱ.com
父之父母
祖父、祖母
母之父母
外祖父、外祖母 |
| 更新时间：2007-3-24 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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医院常用食物及水果含水量 |
| 医院常用食物含水量 食物 单位 原料重量（g） 含水量（g） 食物 单位 原料重量（g） 含水量（g） 米饭 1中碗 100 240 松花蛋 1个 60 34 大米粥 1大碗 50 400 藕粉 1大碗 50 210 大米粥 1 |
| 更新时间：2007-3-24 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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病历书写:责任制护理病历表格 |
| 科别： 病室： 床号： 住院号：
姓名： 职业：
性别： 宗教信仰：
年龄： 住址：
婚姻： 病史供述人：
籍贯： 入院日期：19 年 月 日 时
民族： 通知医师时间：19 年 月 日 时 分
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| 更新时间：2007-3-24 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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病历书写规范 护理记录单 |
| 姓名： 科别： 病室： 床号： 住院号：
日期
时间
病情变化及护理记录
签名
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| 更新时间：2007-3-24 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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病历书写：护理计划单 |
| 姓名： 科别： 病室： 床号： 住院号：
日期
护理问题或护理诊断
护理 目标
护理措施
停止日期
效果评价
签名 |
| 更新时间：2007-3-24 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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病历书写基本规范（试行）卫生部 |
| 病历书写基本规范（试行）
【 国务院部门规章。有效 】
卫生部、国家中医管理局文件
卫医发[2002]190号
关于印发《病历书写基本规范（试行）》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
根 |
| 更新时间：2007-3-24 作者：jaminsu 来源：医学教育网 |
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