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5、胆囊肿大黄疸时如可触及肿大的胆囊，表面光滑或呈囊样感，可移动而无明显压痛，提示肝外梗阻，常见于胰头癌、胆总管癌。胆囊肿大，质坚硬而有结节感者，应考虑胆囊痛。
6、黄疸伴腹水者见于急性、亚急性肝坏死或晚期肝硬化。如腹水为血性或渗出性，除硬化合并感染外，往往为癌转化。
6.简要说明黄疸的伴随症状对黄疸的诊断及鉴别诊断的意义。
1、黄疸伴发热见于感染或肝细胞坏死，也可在急性溶血时出现。
2、黄疸伴有右上腹剧痛或绞痛者需考虑胆道结石、胆道蛔虫病、肝脓肿及重症肝炎病人。
急性全腹剧痛见于胆囊穿孔、肝脓肿破裂或原发性肝癌溃破。钝痛者的鉴别诊断面很广，除病毒性肝炎、中毒性肝炎外，亦可见于肝脓肿、硬化性胆管炎、原发性肝癌、肝脏淤血等。无痛性深度黄疸见于胆道癌、壶腹癌、胰头癌或胆总管嵌顿性结石。晚期胰腺癌则常伴有腰背或中上腹疼痛。
3、黄疸伴肝脏轻至中度肿大，质软偏中，可见于多种原因的肝炎或肝外梗阻性胆汁淤积。
肝脏缩小提示为重症肝炎或肝硬化。近期肝脏明显肿大，但质中而表现光滑，多见于肝脓肿或淤血。肝脏明显肿大，质地坚硬，表现有大小不等的结节者，多见于原发性肝癌，但有时还需与坏死性肝硬化相鉴别。
4.黄疸伴脾大者可见于感染性脾肿大（病毒性肝炎、疟疾、钩端螺旋体病、败血症、传染性单核细胞增多症等）、充血性脾肿大（门脉性肝硬化、胆汁性肝硬化、脾静脉为转移性肿瘤所压迫或阻塞）、增生性脾肿大（淋巴瘤、恶性组织细胞病）等。
5、胆囊肿大黄疸时如可触及肿大的胆囊，表面光滑或呈囊样感，可移动而无明显压痛，提示肝外梗阻，常见于胰头癌、胆总管癌。胆囊肿大，质坚硬而有结节感者，应考虑胆囊痛。
6、黄疸伴腹水者见于急性、亚急性肝坏死或晚期肝硬化。如腹水为血性或渗出性，除硬化合并感染外，往往为癌转化。
第17节惊厥
1.何谓惊厥？惊厥的典型临床表现是什么？
惊厥是指四肢、躯干与颜面骨骼肌非自主的强直与阵挛性抽搐，并引起关节运动，常为全身性、对称性、伴有或不伴有意识丧失。临床上全身强直阵挛性癫痫大发作最常见，且其以惊厥为最主要的表现，故癫痫大发作与惊厥的概念相同，而癫痫小发作则不应称为惊厥。惊厥是大脑运动神经元异常放电所致。
临床表现：
（一）惊厥发作
惊厥发作的典型表现是患者突然意识模糊或丧失，全身强直，呼吸暂停，继而四肢发生阵挛性抽搐，呼吸不规则、发绀、尿便失控，发作约半分钟自行停止，也有反复发作或呈持续状态者。发作时可有瞳孔散大，对光反射消失或迟钝，病理反射阳性等。发作停止后不久意识恢复，觉头痛和疲倦，不能回忆发作情况。
（二）局限性运动发作
主要是大脑皮层运动区器质性损害所引起。以一侧肢体或面部肌肉的阵挛性发作为特征，或自躯体某一部分开始向同侧其他部位扩展，一般无意识丧失。
（三）阵挛性发作
为短促的不自主的肌肉收缩，町侵犯一块肌肉或一群肌肉，广泛者影响一侧或整个身体，
甚至全部肌肉。临床表现为点头、屈臂或突然整个身子屈曲而随之倒地，无明显意识丧失。3、惊厥伴脑膜刺激征见于脑膜炎、脑膜脑炎、恶性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
2.惊厥的病因有哪些？
惊厥（癫痫大发作）的病因可分为特发性癫痫与症状性癫痫。特发性癫痫常由先天性脑部不稳定状态所致。症状性癫痫病因由以下几种疾病引起。
（一）脑部疾病
1.颅内感染各类病毒性、细菌性及真菌性脑炎，脑膜炎，脑脓肿，脑结核瘤，脑灰质炎等。
2.脑外伤产伤（脑挫伤、颅内出血、硬膜撕裂）、急性颅脑外伤、硬膜下或硬膜外血肿、外伤后瘢痕等。
3.肿瘤原发性脑肿瘤、脑转移瘤。
4.血管性疾病脑血管畸形、脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧、脑血管炎、脑动脉硬化症等。
5.寄生虫病脑型疟疾、脑内血吸虫病、肺吸虫病、脑包虫病、脑囊虫病等。
6.脑先天性异常及变性疾病
（1）先天性脑发育障碍、脑发育不全、脑积水，脑-面三叉神经血管瘤。
（2）原因不明的大脑变性结节性硬化、多发性硬化、弥漫性硬化、核黄疸。
（二）全身性疾病［医学 教育网 搜集整理］
1.感染急性胃肠炎、中毒性肺炎、中毒性痢疾、败血症、百日咳脑病、中耳炎、狂犬病、破伤风等。
2.中毒
（1）内源性尿毒症、肝性脑病。
（2）外源性酒精、砷、汞、氯喹、樟脑、阿托品等中毒。
3.心血管疾病高血压脑病、Adams-Stokes综合征、直立性低血压、颈动脉窦过敏等。
4.缺氧一氧化碳中毒、窒息、肺水肿、休克、溺水、严重贫血等。
5.风湿病系统性红斑狼疮等。
6.代谢、营养及内分泌疾病低血糖、蛋白质及氨基酸代谢异常、低钙血症、低镁血症、维生素B6缺乏（吡哆醇依赖症）、水电解质与酸碱平衡紊乱、尿毒症、肝性脑病、肺源性脑病、糖尿病性酸中毒、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能减退症、遗传性酶缺陷等。
7.物理性损伤严重的热射病及日射病、触电等。
3.惊厥伴脑膜刺激征见于哪些疾病？
伴脑膜刺激征可见于脑膜炎、脑膜脑炎、假性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
第18节意识障碍
1.意识障碍有哪几种临床表现？各自的特点是什么？
意识障碍可有下列不同的表现：
（一）嗜睡
是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒并能正确回
答问题和做出各种反应，当刺激去除后很快又进入睡眠状态。
（二）意识模糊
是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
（三）昏睡
是接近不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易被唤醒。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。
（四）昏迷
是严重的意识障碍，按其程度可区分为三个阶段：
1.轻度昏迷意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反应、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。
2.中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动。
3.深度昏迷全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。
3.意识障碍伴瞳孔散大可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒及癫痫、低血糖状态等。
2.意识障碍伴瞳孔缩小多见于哪几种情况？
意识障碍伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒；
3.深、浅反射均消失见于哪些意识障碍？
深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。
4.颅脑非感染性意识障碍见于哪些疾病？
①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；②颅内占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿；②颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；①癫痫。
第19节谵妄
1.何谓谵妄？
谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，是在意识清晰度降低的同时，表现有定向力障碍，包括时间、地点、人物定向力及自身认识障碍，并产生大量的幻觉、错觉。幻觉以幻视多见，内容多为生动、逼真而鲜明的形象，如看到昆虫、猛兽、鬼神、战争场面等。
2.简述谵妄的病因和临床表现。
代谢性或中毒性病因： 实际上任何代谢性疾病都可能引起谵妄。在老年人中，药物不良反应是最为常见的病因。
结构性病因： 可以激发谵妄的结构性病变包括脑血管闭塞与脑梗死，蛛网膜下腔出血，原发的或转移性脑肿瘤，硬膜下血肿以及脑脓肿。大多数结构性病变都能被CT或MRI查出，而且许多病变都能产生局灶性神经体征，在进行体检时就能被观察到。
感染性病因： 可以引起谵妄的感染性病因有急性脑膜炎或脑炎，或脑外的各种感染，后者可能通过毒素的产生或导致发热引起谵妄。肺炎（甚至不伴有供氧障碍者），尿路感染，败血症或病毒感染引起的发热，在易受伤害的大脑中，都可以引起精神错乱。发展较慢的脓肿或机会性感染临床诊断比较困难，在某些病例中可能需要脑组织活检来正确判定
临床表现：谵妄的症状常迅速波动，甚至在数分钟之内，而且在日落后有加重的趋势（sundowning）。最显著的症状是意识混浊伴有对时间，地点，人物的定向紊乱。很难集中注意力。对每天经常发生的事情和日常常规活动往往发生错乱。性格和情绪改变属常见。症状包括容易激惹，行为不当，胆怯，劲头过度或甚至明显的精神病征象，例如妄想，幻觉（通常是视幻觉）或偏执狂。有的病人表现出安静，退缩或淡漠，而另一些病人则表现出激动或活动过度；躯体的烦躁不安常表现为不停地来回走动。在很短的时期内病人可以表现出相矛盾的情绪。思维无法组织起来，语无伦次，常有显著的口齿含糊，讲话过快，创用新字，失语性错误，或杂乱无章的语型。正常的睡眠和进食格局通常也发生重大的倒错。某些病人会感到头晕。
第20节躁狂
1.躁狂三大临床特点是什么？
临床表现：
（一）心境高涨
表现为轻松、愉快、热情、乐观、兴高采烈、戏谑、洋洋自得，感到生活绚丽多彩。但情绪反应可能不稳定，要求未得到满足时可大发雷霆、愤怒、敌意、辱骂，可出现破坏或攻击行为。
（二）思维奔逸
联想进程明显加快，概念接踵而来，说话声大量多，常引经据典，高谈阔论，口若悬河。由于注意力不集中，话题常转移，观念飘忽。常自我感觉良好，过高地评价自己。
（三）精神运动性兴奋
兴趣广泛，喜欢热闹，交际多，与素不相识的人一见如故。开玩笑，管闲事，打抱不平，整天忙忙碌碌，但一事无成。办事缺乏深思熟虑，兴致所至狂购乱买，终日多说多动，毫无倦意。
临床根据症状轻重、起病缓急分为轻性躁狂和重性躁狂、急性躁狂和慢性躁狂。
2.躁狂发作的诊断标准是什么？
一、症状标准：以情绪高涨或易激惹为主要特征，且症状持续至少一周，在心境高扬期，至少有下述症状中的三项：
l.言语比平时显著增多；
2.联想加快，或观念飘忽，或自感言语跟不上思维活动的速度；
3.注意力不集中，或者随境转移；
4.自我评价过高，可达妄想程度；
5.自我感觉良好，如感头脑特别灵活，或身体特别健康，或精力特别充沛；
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