1.如何鉴别上消化道出血和下消化道出血？

　　一、根据呕血和便血鉴别：一般说来，呕血的出现几乎可以确认出血部位位于屈氏韧带以上的消化道；便血较多提示下消化道出血，特别是结肠与直肠便血而伴有呕血者也多提示上消比道出血。同时十二指肠病变出血较多时也可出现呕血。

　　二、根据病史和临床表现特征相鉴别：①上消化道出血多见于溃疡病、胃炎、门脉高压症及胃部肿瘤；病程一般较长；其主要表现为上腹部不适，以呕血多见，或呕血、便血兼有。②下消化道出血多见于炎症及肿瘤；病程一般较短；主要表现在脐部或下腹部症状，出血表现几乎均为便血，便色多呈棕色、暗红色或鲜红色。

　　三、实验室检查鼻管吸液检查：抽出鲜红色或咖啡色的血表示为上消化道出血，而且大多数位于屈氏韧带以上。若胃内无血液，也不能轻易排除上消化道出血的可能性，因为出血有时在插管前可能已停止，或已将血液运送到幽门括约肌的远侧。直肠指校（指肛检查）：可以发现是否有血液存在，以及根据存血的颜色可以大体鉴别是上消化道出血还是下消化道出血。

　　2.对便血患者询问病史时需了解哪些伴随症状？

　　1.腹痛上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。便血伴腹痛还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞。慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，便血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，见于细菌性或阿米巴性痢疾，也见于溃疡性结肠炎。排血便后腹痛不减轻者，常为小肠疾病。

　　2.里急后重为肛门重负感，似为排便未净，排便频繁，且排便后未见轻松。便血伴里急后重提示为肛门、直肠疾病，见于细菌性痢疾、直肠炎及直肠癌。

　　3.便血伴发热常见于传染性疾病或恶性肿瘤，如伤寒、败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌、结肠癌等。便血伴有低热、盗汗、腹泻或腹泻便秘交替，应认真鉴别肠结核与克隆病。

　　4.便血伴皮肤黏膜出血者可见于急性传染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板喊少紫癜或过敏性紫癜、血友病等。

　　5.皮肤有蜘蛛痣及肝掌者便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与黏膜出现成簇的、细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。

　　6.便血伴腹部肿块者应考虑小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及克隆病。

　　3.了解便血时的伴随症状对便血的病因诊断有何临床意义？

　　1.腹痛上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。便血伴腹痛还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞。慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，便血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，见于细菌性或阿米巴性痢疾，也见于溃疡性结肠炎。排血便后腹痛不减轻者，常为小肠疾病。

　　2.里急后重为肛门重负感，似为排便未净，排便频繁，且排便后未见轻松。便血伴里急后重提示为肛门、直肠疾病，见于细菌性痢疾、直肠炎及直肠癌。

　　3.便血伴发热常见于传染性疾病或恶性肿瘤，如伤寒、败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌、结肠癌等。便血伴有低热、盗汗、腹泻或腹泻便秘交替，应认真鉴别肠结核与克隆病。

　　4.便血伴皮肤黏膜出血者可见于急性传染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板喊少紫癜或过敏性紫癜、血友病等。

　　5.皮肤有蜘蛛痣及肝掌者便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与黏膜出现成簇的、细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。

　　6.便血伴腹部肿块者应考虑小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及克隆病。

　　4.便血与年龄有何关系？

　　年龄与便血的病因有密切关系，Meckel憩室、家族性结肠息肉病引起便血者多见于儿

　　童及青少年。炎症性肠病、结肠癌等是中年便血的主要原因。结肠憩室病、血管发育不良、缺血性肠炎所致便血常见于老年患者

　　5.分别叙述询问便血量与颜色、粪便的性状对诊断便血的临床意义。

　　便血颜色可因出血部位不同，出血量的多寡，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。下消化道出血，如色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面，或于排便前后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血。上消化道出血或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色，更由于附有黏液而发亮，类似柏油，故又称柏油便。食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色应加注意。服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色，无光泽，且隐血试验荫性，可资鉴别。阿米巴性痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性痢疾为黏液脓性鲜血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样粪便，并有特殊的腥臭味，细致观察血性粪便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有一定帮助。

　　第15节腹泻

　　1.腹泻患者询问病史时为何要强调腹泻的起病和病程？

　　起病和病程急性腹泻一般以感染性占大多数。急性菌痢常有和痢疾患者接触史或

　　不洁饮食史，以夏秋季多见；霍乱在沿海地区易于发病，在短期内呈水型或食物型暴发流行；急性阿米巴痢疾则常为散发，接触史不明显；急性食物中毒性感染常见于进食后2-24小时内发病，有集体暴发史或同餐多人先后发病，亦以夏秋季多见；旅游者腹泻一般是指在热带发展中国家旅游时发生的腹泻，可在抵达旅游地后2-3周内发生，发生率超过50％。以产毒素性大肠杆菌引起者为多见，表现为水样泻，病程2～3天，为自限性；化学毒物中毒有摄人毒物史，亦可集体发病；艾滋病常以腹泻和体重下降起病，病程中亦常有严重腹泻，故应详细询问性病史和药瘾史；手术后发病；老年患者，有休克病史，尤其是长期接受抗生素治疗者，应考虑为难辨梭状芽胞杆菌所引起的伪膜性肠炎；腹泻如在胃肠道手术后发生，则应考虑倾泻综合征、盲袢综合征、小肠小肠或小肠结肠瘘的可能；患者入睡后因腹泻而觉醒者一般由器质性疾病引起。

　　2.腹泻与腹痛有何关系？

　　腹痛的性质和部位对慢性腹泻的诊断提供重要的线索。小肠疾病的腹痛常在脐周；结肠疾病疼痛多在下腹，便后腹痛常可缓解或减轻；伴有上腹疼痛者，应考虑慢性胰腺炎或胰头癌；有阵发性肠绞痛者，提示各种原因引起的部分肠梗阻；腹泻和便秘交替出现应考虑肠结核、结肠癌、克隆病、慢性非特异位溃疡性结肠炎、肠易激综合征、滥用泻剂、部分肠梗阻等。

　　3.粪便的性状对腹泻的病因诊断有何临床意义？

　　粪便性状急性腹泻先为水样后为脓血便，伴有里急后重者，以急性细菌性痢疾可能性为大。如粪便为暗红色、酱色或血水样，应提示阿米巴痢疾；如粪便稀薄如水样，无里急后重，则多见于食物中毒性感染；腹泻和呕吐物呈米泔水样，失水严重，且兼有流行病史者，应考虑为霍乱；急性出血坏死性肠炎的粪便带有恶臭，呈紫红色血便；大便呈柏油样者为上消化道出血，常见于消化性溃疡；慢性脓血便者，应考虑为慢性菌痢、慢性阿米巴痢疾、结肠直肠癌、血吸虫病、慢性非特异性溃疡性结肠炎、克隆病、性病性淋巴肉芽肿引起；腹泻以便血为主者应考虑小肠淋巴瘤、肠结核和结肠癌；大便量多、油腻泡沫样者，提示为脂肪泻，如胰腺病变、乳糜泻等；大便恶臭者，提示未吸收的氨基酸由细菌腐败分解，除见于脂肪泻外，尚见于小肠淋巴管扩张症等所致的蛋白质丢失性胃肠病；大便量多而水样，则提示分泌性腹泻，如结合胆酸缺乏、胃泌素瘤、肠瘘、小肠手术切除等；粪便中仅见黏液呈透明状，且无脓血者，常为肠易激综合征；有大量黏液者，提示结肠绒毛状腺瘤；大便中有鲜血者，应注意与痔核出血相鉴别。

　　4.腹泻伴严重脱水常见于哪些疾病？

　　伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱及细菌性食物中毒，也可见于尿毒症等

　　5.哪些常见上消化道疾病易引起腹泻。

　　胃部疾病慢性萎缩性胃炎、胃萎缩及胃大部分切除后所致胃酸缺乏。

　　第16节黄疸

　　1.溶血性黄疸有何临床表现？

　　溶血性黄疸临床表现：一般黄疸轻度，呈浅柠檬色，急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐并有不同程度的贫血貌和血红蛋白尿（尿呈酱油色或浓茶色），严重者可有急性肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性，除贫血外尚有脾肿大。

　　2.试述黄疸的分类，何为隐性黄疸？

　　一、按病因学分类1溶血性黄疸；2肝细胞性黄疸；3胆汁淤积性黄疸（即过去所称的阻塞性黄疸）；4先天性非溶血性黄疸。以前三类最为多见，而第四类较罕见。

　　二、按胆红素性质分类①以非结合胆红素增高为主的黄疸；②以结合胆红素增高为主的黄疸。

　　若血中胆红素浓度升高，而临床上尚未出现肉眼可见的黄疸者称为隐性黄疸。

　　3.胆汁淤积性黄疸有何特点？

　　由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素返流人血中。此外肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起（如药物引起的胆汁淤积），而是由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。胆汁淤积可分为肝内性和肝外性。肝内性又可分为肝内阻塞性胆汁淤积和肝内胆汁淤积。前者见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病（如华支睾吸虫病），后者见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积（如氯丙嗪、甲睾酮等）、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。肝外性胆汁淤积可由胆总管的狭窄、结石、炎症水肿、蛔虫及肿瘤等阻塞所引起。临床表现为皮肤呈暗红色，完全阻塞者可呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅灰或呈白陶土色。

　　4.黄疸伴剧烈上腹痛常见于哪些疾病？

　　黄疸伴有右上腹剧痛或绞痛者需考虑胆道结石、胆道蛔虫病、肝脓肿及重症肝炎病人。

　　急性全腹剧痛见于胆囊穿孔、肝脓肿破裂或原发性肝癌溃破。钝痛者的鉴别诊断面很广，除病毒性肝炎、中毒性肝炎外，亦可见于肝脓肿、硬化性胆管炎、原发性肝癌、肝脏淤血等。无痛性深度黄疸见于胆道癌、壶腹癌、胰头癌或胆总管嵌顿性结石。晚期胰腺癌则常伴有腰背或中上腹疼痛。

　　5.黄疸的伴随症状？

　　1、黄疸伴发热见于感染或肝细胞坏死，也可在急性溶血时出现。

　　2、黄疸伴有右上腹剧痛或绞痛者需考虑胆道结石、胆道蛔虫病、肝脓肿及重症肝炎病人。

　　急性全腹剧痛见于胆囊穿孔、肝脓肿破裂或原发性肝癌溃破。钝痛者的鉴别诊断面很广，除病毒性肝炎、中毒性肝炎外，亦可见于肝脓肿、硬化性胆管炎、原发性肝癌、肝脏淤血等。无痛性深度黄疸见于胆道癌、壶腹癌、胰头癌或胆总管嵌顿性结石。晚期胰腺癌则常伴有腰背或中上腹疼痛。

　　3、黄疸伴肝脏轻至中度肿大，质软偏中，可见于多种原因的肝炎或肝外梗阻性胆汁淤积。

　　肝脏缩小提示为重症肝炎或肝硬化。近期肝脏明显肿大，但质中而表现光滑，多见于肝脓肿或淤血。肝脏明显肿大，质地坚硬，表现有大小不等的结节者，多见于原发性肝癌，但有时还需与坏死性肝硬化相鉴别。

　　4.黄疸伴脾大者可见于感染性脾肿大（病毒性肝炎、疟疾、钩端螺旋体病、败血症、传染性单核细胞增多症等）、充血性脾肿大（门脉性肝硬化、胆汁性肝硬化、脾静脉为转移性肿瘤所压迫或阻塞）、增生性脾肿大（淋巴瘤、恶性组织细胞病）等。

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