传统外科主观色彩浓

肝癌患者手术中该切除多少肝脏组织才合适？切太少，不能将肿瘤细胞斩草除根，影响手术远期疗效；切过多，剩余的肝脏若不能满足人体生理需要，可能造成术后患者肝功能衰竭。

受技术条件限制，传统外科要在手术疗效和风险之间找到平衡，主要依赖医生的个人经验，具有极大的不稳定性。如果术前外科医师凭经验认为病变可以切除，但术中发现病变范围广泛，无法切除，就会造成无谓的“开关手术”。抑或病变虽被完整切除，但手术医师术前没能准确预计手术风险，造成患者术中大出血而缺乏应急预案，或因术后肝功能衰竭而死亡，就会出现手术成功、患者死亡的悲剧。在找平衡的手术决策中，还有的医生片面追求根除病灶，对已不能根治的病例仍盲目扩大切除范围，造成患者以高风险、高创伤只换来姑息性手术的效果。这些都是造成肝切除尤其是大范围肝切除手术后并发症发生率和死亡率较高的主要原因。

组合精准利器和战术

如何才能减少传统外科中的这种不确定性和片面性，使手术能在安全性、有效性和微创化三者之间达到精确的平衡呢？在我国肝胆外科奠基者之一黄志强院士的指导下，基于系统优化肝胆疾病外科治疗的临床实践，董家鸿于7年前在国际上第一次提出“精准肝脏外科”这一全新理念。

“如果将外科手术比作一场战争，那么精准肝脏外科与传统外科的重要区别在于，前者一方面将现代科技整合到传统外科中，形成精良的外科利器；另一方面，将群体经验通过循证医学方法升华成诊疗法，形成合理的外科战术。优化的技术与均衡的外科策略相结合，实现了对病变的‘精确打击’。”董家鸿说。

借助高分辨率影像技术、3D重建技术、分子病理学技术等现代科技手段，医生可在术前对病灶的侵袭范围和病理边界进行准确定位，并对肝脏储备功能及病人可耐受的肝切除量进行精确的定量评估。复杂病例还可以通过计算机辅助的智能化手术规划系统进行精密的术前规划，预见术中可能出现的复杂和危险情况，并制定应对策略。这就为实现最大化切除病灶、最大化保护肝脏、最小化手术创伤的精准肝脏外科策略提供了坚实的平台。

精准肝脏外科理念一经提出，便迅速得到国内外同行的广泛认同，包括法兰西外科学院在内的多个国际肝胆外科中心和学术机构先后30余次邀请董家鸿作专题报告。国际著名学术机构如国际外科、消化科和肿瘤科医师协会（IASGO）及欧洲远程外科研究所（EIT），将精准肝脏外科列入其全球肝胆外科继续教育培训课程。这一理念也迅速渗透到妇产科、小儿外科、介入科、神经外科等其他医学领域，推动传统经验外科向现代精准外科范式转变。

作为精准肝脏外科理念的第一片“试验田”，解放军总医院肝胆外科在探索中尝到了甜头：2007年～2012年该科采用精准手术完成的791例大范围肝切除术（切除范围超过3个肝段），与1989年～2007年459例接受传统大范围肝切除手术的病例比较，精准手术组在患者的出血量、输血量、围手术期并发症、死亡率上都明显优于传统手术组。比如，传统手术的主要并发症发生率为26.4%，精准手术则降低为20.7%，手术死亡率则从3.5%下降到1.5%.接受精准肝切除的肝细胞癌与肝门部胆管癌患者术后3年生存率也比以前提高超过10个百分点。

确立治疗法则

由于解剖结构复杂、血管密布，肝脏手术被视为腹腔手术中难度最大的手术之一，成为独当一面的肝胆外科医生需要长时间的经验积累。“在美国，要成为一名肝胆外科专科医生至少需要20年以上的积累。”国际著名肝脏外科和肝脏移植专家、美国康奈尔大学长老会医院外科系主任Jean C. Emond教授说。

“现在，我们科接受过普通外科基本训练的医生，再经过5年左右的肝胆外科专科培训，就能完成较为复杂的肝胆外科手术，甚至是活体肝移植手术。”董家鸿说。

据了解，针对“肝切除多少合适”这一关键问题，在精准肝脏外科理念指导下，我国肝脏外科学界已就肝切除安全限量的个体化评估达成了中国专家共识，采用肝实质病变等作为肝脏储备功能量化评估标准，以标准化剩余肝脏体积来设定肝脏切除安全限量，构建了一个安全肝脏切除的决策树系统。外科医生可以根据这一系统评估患者能够耐受的最大肝切除范围，从而合理选择安全的手术方式。

董家鸿说，在精准肝脏外科技术体系中，各种治疗法则的确立，能够帮助年轻医生在较短时间内掌握外科决策的方法。与此同时，现代生物医学理论和方法能使外科医生更深刻地认识人体、肝脏和肝脏疾病，数字化影像、三维影像等各种现代科技的应用能帮助医生更好地“透视肝脏”，更准确地进行病情评估。“这可以缩短年轻医生逐个病例积累经验的漫长过程，帮助他们更好、更快地掌握手术技法，缩短成长周期，达到事半功倍的效果。”

“精准总是相对的，现阶段的精准只代表当前的技术现状和水平，当代外科医生需要一种执着追求完美外科的精神，努力将患者1%的希望变成100%的现实。外科医生应当将精准外科进行到底！”董家鸿说。