4.治疗

　　治疗原则以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性葡萄胎，化疗几乎完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。

　　（1）化疗：所用药物包括5-氟尿嘧啶（5-FU）、更生毒素（KSM）、氨甲蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）等。用药方案选择：低度危险通常用单药治疗（5-FU，MTX）；中度、高度危险宜用联合化疗（5-FU+KSM），（MTX+KSM+CTX）；耐药病例则用EMA-CO方案。停药指征：化疗需持续到症状体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围内，再巩固2个疗程，随访年无复发者为治愈。

　　（2）手术：病变在子宫，化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行子宫全切及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能；必须切除子宫时，视情况决定保留卵巢与否。

　　5.预后及随访

　　绒癌死亡率已由过去无化学治疗年代的90%左右降低为20%～30%，其中多数死于脑转移。随访同侵蚀性葡萄胎。

　　第44题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：葡萄胎的临床表现及诊断；

　　1.临床表现

　　（1）停经后阴道流血：最常见，多数在停经8～12周后发生不规则阴道流血，量多少不定，时出时停，反复发生，逐渐增多。

　　（2）子宫异常增大，变软：半数以上葡萄胎患者子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，质地极软，常伴HCG显著升高。1/3患者的子宫大小与停经月份相符。少数子宫小于停经月份，可能因水泡退行性变、停止发展的缘故。

　　（3）腹痛：阵发性，不剧烈，常发生于阴道流血之前。若发生卵巢黄素囊肿扭转或破裂可出现急性腹痛。

　　（4）妊娠剧吐：出现时间早，持续时间长，且症状严重。可导致水电解质紊乱。

　　（5）妊娠期高血压疾病征征象：出现时间早，可在妊娠20周前出现高血压、蛋白尿和水肿，容易发展成子癎前期。

　　（6）卵巢黄素化囊肿：大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿称卵巢黄素化囊肿。一般无症状，偶因急性扭转而致急性腹痛。清除水泡状胎块后2～4个月可自行消退。

　　（7）甲状腺功能亢进征象：心动过速、皮肤潮湿、震颤，HCG、T3、T4水平升高，发生率约7%.

　　2.诊断

　　根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大、变软，子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动，应疑诊为葡萄胎。若在阴道排出物中查见水泡状组织，葡萄胎的诊断基本可以肯定。诊断有疑问时作下列辅助检查：

　　（1）HCG测定：葡萄胎时血清中HCG浓度通常大大高于正常妊娠相应月份值，利用这种差别可作为辅助诊断。葡萄胎时血β-HCG超过100kU/L，常超过1000kU/L，且持续不降。

　　（2）B型超声检查：葡萄胎时则见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，仪器分辨率低时呈粗点状或落雪状图像，但无妊娠囊可见，也无胎儿结构及胎心搏动征。

　　（3）超声多普勒探测胎心：葡萄胎只能听到子宫血流杂音，而听不到胎心。

　　3.鉴别诊断

　　（1）流产：均有停经、阴道流血等症状，但葡萄胎时HCG持续高值，超声不见胎囊及胎心搏动，而显示葡萄胎特点。

　　（2）双胎妊娠：子宫大于相应孕周正常单胎妊娠，HCG水平略高于正常，但无阴道流血，超声检查可以确诊。

　　（3）羊水过多：子宫增大，但无阴道流血，HCG水平正常，超声检查可以确诊。

　　第45题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：体格生长的指标；

　　体格发育是小儿发育的一个方面，主要表现在体重量、身高、头部、胸部、牙齿等方面。

　　1.体重

　　体重为身体各器官、组织和体液的总重量，是体格发育尤其是近期营养状况的灵敏指标。临床给药、输液也常根据体重计算用量。正常新生儿初生体重平均为3kg.出生后第一周内由于哺乳量的不足、不显性失水、排尿及排除胎便，体重可以暂时下降3%～9%（生理性体重下降），随后迅速恢复和增长，如10日后继续下降应寻找病因。生后前半年体重呈现第一个增长高峰：出生后前3个月每月增长700～800g，4～6月时为500～600g/月，后半年（7～12月）平均每月增加300g～400g.1岁时体重平均为9kg，1岁到2岁一年中增长3kg，2岁的体重平均为12kg.2岁到青春前期体重增长减慢，年增长约为2kg.为了便于临床应用，可按以下公式粗略计算体重：<6月龄婴儿体重（kg）=出生体重+月龄×0.7kg7～12月龄婴儿体重（kg）=6+月龄×0.25kg2岁～青春前期体重（kg）=年龄×2+8（7）kg12岁以后为青春发育阶段，受内分泌影响，体重增长较快（是体格增长的第二个高峰），不再按上述公式计算。因个体差异，小儿体重可波动在10%范围左右，低于15%以上，应考虑营养不良。高于20%以上，应考虑营养过

　　剩。

　　2.身高

　　身高指头顶至足底的长度，也是远期营养状况的重要指标，身高增长的规律与体重相似。正常新生儿出生时身长平均约为50cm.1岁内增长最快，前半年平均每月增长2.5cm，后半年平均每月增长1.5cm.1周岁时约为75cm，1～2岁一年中增长10cm，2周岁时约为85cm.2周岁以后平均每年增长5cm～7cm，故2岁～12岁平均身长可按以下公式粗略推算：

　　身长（cm）=年龄×7+70

　　身长的个体差异较大，若低于正常身长平均数的30%以上，则为异常。

　　3.头围

　　经眉弓的上方、枕后结节绕头一周的长度。头围反映颅骨与脑的发育，胎儿期脑发育居全身各系统的领先地位。正常新生儿头围约为34cm，在生后的前3月和后9个月头围都增长6cm，故1周岁时头围约为46cm，2岁约为48cm，5岁时约为50cm，15岁时即与成人相近54cm～58cm，头围过大，常见于脑积水；过小，可见于头小畸形或大脑发育不全。

　　4.胸围

　　沿乳头下缘平绕胸一周的长度，反映胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的发育程度。胸围初生时比头围小1～2cm，约32cm；1周岁时与头围相等，约46cm；以后则超过头围（约头围+年龄-1cm）。

　　第46题

　　试题答案：C

　　试题解析：

　　1岁儿童平均身高 75cm 左右，可独站，不能独走。

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：体格生长的指标；

　　体格发育是小儿发育的一个方面，主要表现在体重量、身高、头部、胸部、牙齿等方面。

　　1.体重

　　体重为身体各器官、组织和体液的总重量，是体格发育尤其是近期营养状况的灵敏指标。临床给药、输液也常根据体重计算用量。正常新生儿初生体重平均为3kg.出生后第一周内由于哺乳量的不足、不显性失水、排尿及排除胎便，体重可以暂时下降3%～9%（生理性体重下降），随后迅速恢复和增长，如10日后继续下降应寻找病因。生后前半年体重呈现第一个增长高峰：出生后前3个月每月增长700～800g，4～6月时为500～600g/月，后半年（7～12月）平均每月增加300g～400g.1岁时体重平均为9kg，1岁到2岁一年中增长3kg，2岁的体重平均为12kg.2岁到青春前期体重增长减慢，年增长约为2kg.为了便于临床应用，可按以下公式粗略计算体重：<6月龄婴儿体重（kg）=出生体重+月龄×0.7kg7～12月龄婴儿体重（kg）=6+月龄×0.25kg2岁～青春前期体重（kg）=年龄×2+8（7）kg12岁以后为青春发育阶段，受内分泌影响，体重增长较快（是体格增长的第二个高峰），不再按上述公式计算。因个体差异，小儿体重可波动在10%范围左右，低于15%以上，应考虑营养不良。高于20%以上，应考虑营养过剩。

　　2.身高

　　身高指头顶至足底的长度，也是远期营养状况的重要指标，身高增长的规律与体重相似。正常新生儿出生时身长平均约为50cm.1岁内增长最快，前半年平均每月增长2.5cm，后半年平均每月增长1.5cm.1周岁时约为75cm，1～2岁一年中增长10cm，2周岁时约为85cm.2周岁以后平均每年增长5cm～7cm，故2岁～12岁平均身长可按以下公式粗略推算：身长（cm）=年龄×7+70身长的个体差异较大，若低于正常身长平均数的30%以上，则为异常。

　　3.头围

　　经眉弓的上方、枕后结节绕头一周的长度。头围反映颅骨与脑的发育，胎儿期脑发育居全身各系统的领先地位。正常新生儿头围约为34cm，在生后的前3月和后9个月头围都增长6cm，故1周岁时头围约为46cm，2岁约为48cm，5岁时约为50cm，15岁时即与成人相近54cm～58cm，头围过大，常见于脑积水；过小，可见于头小畸形或大脑发育不全。

　　4.胸围

　　沿乳头下缘平绕胸一周的长度，反映胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的发育程度。胸围初生时比头围小1～2cm，约32cm；1周岁时与头围相等，约46cm；以后则超过头围（约头围+年龄-1cm）。

　　☆☆☆☆考点5：运动功能的发育；

　　运动功能发育一般规律是：由上而下，由近及远，由不协调到协调，由粗到精细、准确、灵巧。2个月开始抬头；4个月手能握持玩具；5个月扶腑下能站得直，两手各握一玩具；6个月能独坐一会；7个月翻身，独坐很久将玩具换手；8个月会爬，会拍手及扶栏杆站起；9个月试独站；10～11月推车走几步，用拇、示指拿东西，可独站片刻；1周岁左右逐渐会走，弯腰取东西，会将圆圈套在棍上；1.5岁后会蹲着玩，爬台阶，有目的地扔皮球；2岁左右会跳；3岁会跑，骑三轮车等。

　　第47题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点10：维生素D缺乏性佝偻病的临床表现；

　　本病好发于3月～2岁小儿，主要表现为生长中的骨骼改变、肌肉松弛和神经兴奋性病症。临床上分为初期、激期、恢复期和后遗症期，初期和激期统称为活动期。

　　1.初期

　　多见于6个月以内，特别是小于3个月的婴儿，主要表现为神经兴奋性增高：易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗（与季节无关），因烦躁及头部多汗致婴儿常摇头擦枕，出现枕秃。此期常无明显骨骼改变，X线片检查多正常，或仅见临时钙化带稍模糊。血生化检查改变轻微：血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低（30～40），碱性磷酸酶增高或正常。

　　2.激期

　　除初期症状外，主要表现为骨骼改变和运动机能发育迟缓。骨骼改变往往在生长最快的部位最明显，故不同年龄有不同的骨骼表现。

　　（1）骨骼改变

　　头部：①颅骨软化；多见于3～6个月婴儿，因此时颅骨发育最快，软化部分常发生在枕骨或顶骨中央，约6个月时颅骨软化逐渐消失；②方颅：多见于8～9个月以上小儿，由于骨样组织增生致额骨及顶骨双侧呈对称性隆起，形成方颅，重者可呈鞍状、十字状颅形；③前囟增大及闭合延迟：重者可延迟至

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