（4）临床意义：舒张早期奔马律反映左室收缩功能严重低下，左室舒张期容量负荷过重，血流动力学表现为左室射血分数显著下降，左室充盈压、左房压和肺小动脉嵌压明显升高，经过正确治疗，随着功能好转，这种奔马律可以消失。

　　2.舒张奔马律

　　由于发生较晚，在收缩期开始之前即S1前0.1s出现，故常称为收缩期前奔马律。由于它实际上是其病理性S4与S1.S2所构成的节律，也称为第四心音奔马律。

　　（1）病因：多见于压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚型心脏病、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等；也可见于心肌受损出现的心肌顺应性下降的疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、心肌病等。

　　（2）产生机制：由于舒张末期左室压力增高和顺应性降低，左房为克服来自心室的充盈阻力而加强收缩所致，因而也称为房性奔马律。极少数也可来自右房，机制与此相同。

　　（3）听诊特点：①音调较低；②强调较弱；③距S2较远，距S1近；④听诊最清晰部位：在心尖区稍内侧（如来自右房者则在胸骨左缘3.4肋间；⑤呼吸的影响：呼气末最响（如来自右房者则在吸气末加强）。

　　（4）临床意义：反映心室收缩期压力负荷过重或心肌受损所致的室壁顺应性降低。

　　3.重叠奔马律

　　当同时存在舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律时，听诊呈四个音响，宛如火车头奔弛时轮机发出的声音，称为四音律，又称“火车头” 奔马律。当心率增至相当快（＞120次/min）时，是舒张早期奔马律的S3与舒张晚期奔马律的S4互相重叠，称为重叠奔马律。当心率减慢时，又恢复为四音律，常见于左或右心衰竭伴心动过速时，也可见于风湿热伴有P-R间期延长和心动过速的病人。

　　第33题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：支气管哮喘的治疗与教育管理；

　　1.脱离变应原

　　应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激（冷空气等），防治呼吸道感染。

　　2.药物治疗：平喘药物治疗。平喘药物包括以下几种：

　　（1）β2受体激动剂：此类药物可舒张支气管平滑肌，增强粘液纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放，具有明显的解痉平喘作用。其主要不良反应是可引起肌肉震颤、心率增快，甚至出现室性期前收缩等，久用还可使β2受体敏感性降低，支气管舒张作用减弱，故不主张长期应用。常用药物有：

　　①沙丁胺醇（舒喘灵）：口服2～4mg，每日3次；或用气雾剂喷吸100～200μg，每日3～4次。

　　②特布他林（博利康尼）：口服2.5mg，每日3次；或用气雾剂喷吸0.25～0.5mg，每日3～4次。

　　③丙卡特罗（美喘清）：口服25～50μg，每日2次，本药平喘作用可维持12小时。

　　④沙美特罗（施立稳）：气雾剂吸入，平喘作用可持续12小时以上，用量25～50μg，每日服药2次。长效β2受体激动剂尤适用于慢性哮喘和夜间哮喘。

　　（2）茶碱类药物：具有舒张支气管平滑肌作用，可兴奋呼吸中枢和呼吸肌，小剂量茶碱还具有抗炎和免疫调节作用。茶碱的临床疗效与其血药浓度有关，目前认为有效安全的茶碱血药浓度为5～15mg/L，若＞20mg/L则不良反应明显增多。血浆茶碱的半衰期个体差异很大，心、肝、肾功能不全者，以及合用红霉素、喹诺酮类抗菌药、西咪替丁时可延长茶碱的半衰期，使其血药浓度增高。常用制剂有氨茶碱，口服0.1～0.2g，每日3次。由于静脉推注氨茶碱可引起心律失常和猝死等严重反应，故近年来多主张将氨茶碱0.25～0.5g加在葡萄糖液250～500ml中静脉滴注，每日2次。口服茶碱缓解片（如舒弗美0.1～0.2g，每12小时1次）和茶碱控释片（如葆乐辉0.4g 每24小时1次）常能维持较理想的血药浓度。

　　（3）抗胆碱能药物：可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管；尚可防止吸入刺激物引起的反射性支气管收缩。其舒张支气管作用较β2受体激动剂弱，起效也较缓慢。常用制剂为溴化异丙托品气雾剂，每次25～75μg吸入，每日3～4次。此药与沙丁胺醇联合（可必特气雾剂）吸入治疗效果更好。

　　（4）糖皮质激素（简称激素）：激素是最有效的抗炎药物。其作用机制为干扰花生四烯酸代谢，阻止白三烯及前列腺素合成；减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成；抑制炎症细胞迁移与活化；增加气道平滑肌对β2受体激动剂的反应性。吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用的方法。常用吸入药物有二丙酸倍氯米松（必可酮），规则吸药1周后可逐渐出现疗效，使气道高反应性降低。气雾吸入剂量100～200μg，每日3～4次。因长期使用可继发口咽部念珠菌感染故每次吸药后应清漱口咽以避免其发生。布地奈德（普米克）抗炎作用更强，局部作用持续较长，全身副作用更少，气雾吸入剂量200～400μg，每日2次，维持治疗时剂量减半。中度以上哮喘患者需要长期吸入糖皮质激素维持治疗。哮喘急性发作病情较重的患者应早期口服激素，以防病情变化，一般用泼尼松、泼尼松龙，每日30～40mg口服，病情控制后逐渐减量、停药。严重哮喘发作时应及早静脉给予琥珀酸氢化可的松或甲基强的松龙治疗。

　　（5）白三烯调节剂：白三烯不仅能收缩气道平滑肌，且能促进炎症细胞在道聚集及促进气道上皮、成纤维细胞增殖，参与气道炎症和重构的过程，是导致哮喘发生的重要介质。白三烯拮抗剂有5-脂氧抑制剂和半胱氨酰白三烯受体抗结剂。常用药物有扎鲁司特，每次20mg，每日2次，或孟鲁司特，每次10mg.每日1次。可有轻微的胃肠道症状、药疹等不良反应，停用药物后可恢复正常。适合于12岁以上儿童和成人。

　　（6）色甘酸钠：为一种非糖皮质激素抗炎药物，可预防哮喘的发作，雾化吸入3.5～0.7mg或干粉吸入20mg，每日3～4次。

　　（7）酮替花和新一代组胺H1受体拮抗剂在轻度哮喘和季节性哮喘有一定疗效，如阿咪唑，曲尼司特，氯雷他定等。

　　3.急性发作期的治疗

　　急性发作治疗的目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症、恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作、防止并发症。

　　（1）轻度：间断吸入沙丁胺醇或特布他林200～400μg短效β2受体激动剂，不能控制加服长效β2受体激动剂丙卡特罗或沙美特罗或班布特罗。每日定时吸入糖皮质激素200～600μg或加用异丙托溴铵气雾剂吸入。

　　（2）中度：规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂。加用氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖40ml中缓慢静注，如仍不能控制，加用异丙托溴铵气雾剂吸入或加服白三烯拮抗剂，同时加大糖皮质激素吸入剂量（＞600μg/d）或口服强的松60mg/d.

　　（3）重度至危重度

　　①糖皮质激素：是治疗重症哮喘的有力措施。一般用琥珀酸氢化可的松，每日300～600mg，分次静脉滴注。或用甲基泼尼松龙每日120～240mg，分次静脉滴注。

　　②平喘药物：重症哮喘吸入和口服药物疗效很差，应静脉滴注平喘药物。常用氨茶碱0.25～0.5g加在葡萄糖液250～500ml中静滴，每日2次。亦可用特布他林0.25mg加在生理盐水100ml中缓慢静脉滴注，每8小时1次。

　　③氧疗：重症哮喘一般应经鼻导管吸入流量为2～3L/min的氧，以纠正低氧血症，使PaO2＞60mmHg（8kPa）。一般氧疗无效者可考虑面罩通气治疗。

　　④纠正水电解质紊乱和酸碱失衡：重症哮喘患者因大量出汗、张口呼吸，以及茶碱的利尿作用，常有严重失水。补液可纠正失水而使痰液变稀易于咳出，对祛痰和平喘均很重要。每日补液量一般为2500～3000ml，静脉给予等渗液体。重症哮喘常因缺氧、进食量少等原因可并发代谢性酸中毒，纠正酸中毒可恢复支气管对平喘药的效应，常用5%碳酸氢钠100～200ml静脉滴注，必要时可重复，一日量不超过400ml.此外，部分病人可因失水而出现低钾、低钠，不利于呼吸肌发挥正常功能，必须及时补充。

　　⑤控制感染：重症哮喘常因气道分泌物增加、引流不畅，以及大量应用糖皮质激素等原因，而易于继发呼吸道感染，应使用抗生素治疗和预防感染。

　　⑥机械辅助通气的应用：对于常规药物治疗无效的重症哮喘患者，机械辅助通气是有效的治疗手段，可大大降低哮喘患者的病死率。气管插管正压机械通气的作用是维持机体有足够氧合，并使疲劳的呼吸肌恢复功能。当哮喘患者出现二氧化碳潴留时，常提示呼吸肌的代偿能力已达极限，应及早考虑机械辅助通气治疗，以利于呼吸肌功能的恢复。

　　机械辅助通气的指征为：①呼吸表浅有暂停现象；②神志不清或昏迷；③充分氧疗后PaO2＜60mmHg（8kPa）；④PaO2＞50mmHg（6.7kPa）。

　　4.非急性发作的治疗

　　主要目的是防止哮喘再次急性发作。

　　（1）间歇至轻度：按需吸入或口服β2受体激动剂，或小剂量氨茶碱口服。也可定量吸入小剂量糖皮质激素（≤200μg/d）。

　　（2）中度：按需吸入β2受体激动剂，效果不佳改用口服β2受体激动剂控释片，口服小剂量控释茶碱，加用白三烯受体拮抗剂口服、加用抗胆碱药，每天定量吸入糖皮质激素200～600μg/d。

　　（3）重度：规则吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动剂或茶碱控释片，或β2受体激动剂加白三烯拮抗剂口服，每日吸入糖皮质激素＞600μg/d.若症状不缓解，需规则口服糖皮质激素，尽可能维持在≤10mg/d。

　　5.教育与管理

　　哮喘患者的教育与管理是提高疗效、减少复发、提高患者生活质量的重要措施。

　　（1）教育患者需要了解或掌握的内容包括：

　　①相信通过治疗可以控制哮喘发作；

　　②了解哮喘的促（诱）发因素以及避免诱因的方法；

　　③简单了解哮喘发病机制；

　　④熟悉哮喘发作的先兆表现及相应处理方法；

　　⑤学会使用峰流速仪的方法来自我监控病情；

　　⑥学会简单的自救方法；

　　⑦了解正确使用各种药物；

　　⑧掌握正确使用气雾剂的方法；

　　⑨知道什么情况下必找医生；

　　⑩与医生共同制定防止复发，长期稳定的方案。

　　2.长期管理

　　①患者与医护人员建立伙伴关系；

　　②规律的峰流速（PEF）仪监测，以便客观评价哮喘发作程度；

　　③避免和控制促（诱）发因素；

　　④制定长期用药计划；

　　⑤长期定期随方保健。

　　3.哮喘管理成功的目标

　　①尽可能控制、消除有关症状；

　　②预防、控制哮喘发作，使去医院就诊次数达到最低限度；

　　③使肺功能尽可能接近正常水平；

　　④保证患者能正常参加活动；

　　⑤β2受体激动剂用量最少，乃至不用也能控制病情；

　　⑥任何药物副作用减至最少（或无）；