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临床医师
  • 临床执业助理医师辅导:急性心肌梗死

    作者:jaminsu    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2008-6-9

      (一)概述

      急性心梗为冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化,造成管腔严重狭窄和心肌供血不足,而侧支循环未充分建立。在此基础上,一旦血供进一步急剧减少或中断,使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上,即可发生心肌梗死。这些情况是:

      1.管腔内血栓形成,粥样斑块破溃,粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛,使冠状动脉完全闭塞。

      2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常,致心排血量降低,冠状动脉灌流量锐减。

      3.重体力活动,情绪过分激动或血压剧升,致左心室负荷明显加重,儿茶酚胺分泌增多;心肌需氧需血量猛增,冠状动脉供血明显不足。

      心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后,晨6时至12时或用力大便时发生。

      这与餐后血脂增高,血粘度增高,易于发生血栓,上午冠状动脉张力高,易使冠状动脉痉挛,用力大便时心脏负荷增加等有关。心梗后发生严重心律失常,休克,心衰,进一步而心肌坏死范围扩大。

      (二)病理

      1.冠状动脉病变冠状动脉有弥漫广泛的粥样硬化病变。(常见的血管闭塞和相应心梗部位如何?)

      2.心肌病变冠脉闭塞后1~2小时之内绝大部分心肌呈凝固性坏死,心肌间质充血、水肿,伴多量炎症细胞浸润,以后坏死的心肌纤维逐渐溶解,形成肌溶灶,随后渐有肉芽组织形成。心电图有Q波出现,若心梗部位灶性分布,累及室壁内层,不到室壁厚度一半,称心内膜下心梗。

      (三)临床表现

      1.先兆半数以上患者在发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸,气急,烦躁,心绞痛等前驱症状,其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出,心绞痛发作较以前频繁,硝酸甘油疗效差,应警惕心梗的可能。

      2.症状

      (1)疼痛最先出现,多发生于清晨,疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重,持续时间长,休息或硝酸甘油无效,可伴濒死感,少数人一开始就休克或急性心衰。

      (2)全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后24~48小时后出现,体温多在38℃左右。

      (3)胃肠道症状恶心,呕吐和上腹胀痛,重症者有呃逆。

      (4)心律失常多发生在起病1~2周内,而以24小时内最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。房室和束支传导阻滞亦较多。

      (5)低血压和休克休克多在起病后数小时至1周内发生,多为心源性的。

      (6)心力衰竭主要是急性左心衰竭。为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。

      3.体征

      (1)心脏体征心界扩大,心率快,心尖部第一心音减弱,可出现第四心音奔马律,多在2~3天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音,为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致,可有各种心律失常。

      (2)血压降低。

      相关习题

      急性心肌梗死

      A.突发胸部撕裂样疼痛,伴全身冷汗但血压常升高

      B.胸部和背部持续烧灼样疼痛

      C.活动后胸骨后或左胸部剧烈疼痛,休息后缓解

      D.常有心前区针刺样疼痛

      E.胸骨后剧烈压榨样疼痛,舌下含服硝酸甘油不能缓解

      参考答案:E

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