EM是个良性疾病，但它表现的细胞增生、侵润和复发性，使之成为难治之症。尽管现今的研究日渐深入，但对其发病机制尚未清楚理解，治疗结果亦不理想。

　　1860年Von Rokitamsky首先描述了该病，1922年Sampson报告了23例，并提“经血倒流”学说，首次以“巧克力囊肿”（Chocolate Cyst）命名卵巢子宫内膜异位症。这期间治疗方法很少，至50年代开始用药物治疗；60年代有6种激素药物治疗，启用“假孕疗法”；1971年Greenblatt首先用丹那唑（Danazol）治疗EM，可谓“假绝经疗法”。从80年始，促性腺激素释放素激动剂（GnRHa）问世并用于治疗EM，开始了EM治疗新里程。对其引起的低雌激素症状给予的反相添加（Add-Back）治疗是90年代后的进步。

　　传统的观念认为EM即为子宫内膜超除子宫腔范围的外在性生长。近年学者们提出，卵巢激素依赖的内膜异位现象是常见的或者是生理情况，或称之为“月经副现象”。所以，应该说，只有当异位的内膜反复周期性出血，引起病理进展，并出现症状时方能认为是作为疾病的子宫内膜异位症[1].

　　发病机制

　　子宫内膜异位症是个迷惑不解的妇科疾病，在1998年6月召开的第6届世界子宫内膜异位症研讨会上，学者们提出：

　　EM是个遗传性疾病

　　EM是个免疫性疾病

　　EM是个炎症性疾病

　　EM是个由于出血引起的疾病

　　EM是个器官依赖性疾病

　　EM是个激素依赖性疾病

　　这正表明我们对其认识不清，或者它是多因素形成的疾病。EM有一定的遗传倾向，在姊妹间的发病流行高于普通人群，且双胎姊妹之痛经发作时间非常一致。杂合性丢失（LOH）在EM患者高达40%[2].

　　在盆腹腔、腹腔液中，有很多生长因子、酶、酶抑制因子和其他因子，它们可能源于残余细胞、异位内膜细胞，使之在盆腹腔或身体其他部位生长增殖（如图示）。在这种类似于恶性肿瘤的侵润性中，基质金属酶蛋白（Matrix Metalloproteinases， MMP）起着重要作用。它可以降解细胞外基质（ECM），使异位细胞植入。亦发现有四种MMP天然抑制剂（TIMPs），因此研究MMP和TIMPs之表达和干预是很有意义的。血管的形成和调控也是异位内膜种植、侵袭的重要因素，如血管内皮生长因子（VEGF）可能是其中最关键的刺激因子，整合素aVb3、aVb5是特异性表达在血管内皮细胞表面的粘附因子，在介导内皮细胞和ECM相互接触中起作用[3，4，5，6，7].

　　正如前述，EM是激素依赖性疾病，它要受雌二醇（E2）的作用而发生、发展。但其不但受血浆中E2水平的影响，更取决于靶细胞内自身E2的合成和代谢。而参与后者的两个重要的类固醇合成酶（P450）和I型17b-羟类固醇脱氢酶（17HSD1），前者催化雄激素转化为雌激素反应，催化E1转化为E2的反应。E2的代谢异常和升高是与EM相关的[8].

　　在腹腔液中，巨噬细胞和自然杀伤（NK）细胞活性的改变也会降低对异位内膜细胞的吞噬作用；而巨噬细胞活化后的表达生长因子（TGF-b）也能提高细胞的粘附性。一些细胞因子（如IL-6、IL-8等）的表达在EM者亦高于正常人[9].

　　此外，异位内膜（Ectopic Endometrium）和在位内膜（Eutopic Endometrium）形态是否真相同，或者是否有基因表达的差异也是颇令人感兴趣的[10].

　　病理表现

　　子宫内膜异位症病变有广泛性和多形（多样）性的特点。EM在身体内几乎无所不及，依次是卵巢、子宫直肠窝、盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱壁、子宫颈、输卵管、肠壁、外阴阴道及其他（见图2）[11].

　　其多形性表现在颜色和形态的各种变化，这和病变的活动状态、内膜细胞和腺体的组成、血管丰富情况与出血等有关。红色病变表明血管网丰富，病变活跃，甚至前列腺素（PG）含量高；病变进展，反复出血，或组织水肿，腺体扩张，则呈棕色病变；紫色病变（或黑兰色）是腺体出血、坏死、陈旧积血的表现，典型是“巧克力囊肿”或紫结节；而白色病变是血管减少，腺体、质间纤维化或疤痕粘连。当然，各种病变并非“同发”，在一个病人体内可同时存在。外观的形态可以是斑块、结节、水泡、囊肿、缺损及粘连等。

　　EM的临床分期从1973年的Acosta轻、中、重度到1985年修订的美国生育协会（RAFS）的打分评度，尚难尽完善。RAFS的分期标准是根据卵巢、腹膜病变的大小，卵巢、输卵管粘连的程度以及直肠窝的封闭情况进行评分的。这种分期未能考虑病变的多形性和功能状况，即活动性（红色病变）与非活动性（白色病变），因其治疗选择和治疗预后是有区别的。临床上可将病变分为三种类型：腹膜型、卵巢型和深部结节型。如若将EM按临床类型、病变的活动状态及RAFS三者结合起来判定，或者增加对病人疼痛的描述，则更有其治疗意义[12，13].

　　EM的诊断多不困难，根据其痛经、不育的临床症状及宫骶韧带结节、触痛或附件团块等体检发现，以及B超扫描等影像检、血清CA125检测，可以作出初步判断。但腹腔镜检仍是EM诊断的金标准，并能作RAFS分期，不主张作“试验治疗”，特别是较长时间的未经证实诊断的试验治疗。

　　治疗

　　EM的治疗应达到以下几个目标：。 任何卵巢肿物均应除外恶性；。 尽可能切除异位病灶，减轻症状；。 减少卵巢损伤，保护滤泡；。 分解粘连、减少术后粘连，促进妊娠；。 减少复发。

　　亦如魁北克会议提出的五个“最好的治疗”（Best therapy），即：腹腔镜是最好的治疗、卵巢抑制是最好的治疗、“三阶段”治疗是最好的治疗、妊娠是最好的治疗、助孕技术是最好的治疗。

　　手术，腹腔镜抑或开腹，是必要的、首先进行的。它可以明确病变，明确程度、类型、活动状况，进行切除、破坏而减灭病变，分离粘连，有助于妊娠，也可减轻症状，减少或预防复发。治疗要考虑患者的年龄、症状、生育要求，以及EM的部位、分期和病变的活动性等。

　　所谓“三阶段”或“三期”（Three phase therapy）是1998年德国子宫内膜异位症基金会提出的，即手术（腹腔镜或开腹）？药物（术后6个月）？腹腔镜手术。其报告544例治疗经验，包括324疼痛和220不育患者。结果：在活动性疾病（Active disease），复发率、复发间隔在三期治疗组均有改善；而在非活动性疾病（Inactive disease）则未从上述治疗中获得好处。

　　在经历了“假孕”和“假绝经”的各种药物治疗后，现今最推崇的药物是GnRHa.GnRHa作用机制是通过下调垂体促性腺激素的分泌，使FSH、LH分泌减少，造成体内低雌激素状态，起到药物暂时去势作用而达到治疗目的。此外，GnRHa对卵巢亦有直接抑制作用。很多文献证明其应用有效而安全。

　　GnRHa的应用以6个月的比3个月的要好，于治疗12个月随诊，分期的记分低，症状的复发率亦低。如6月治疗组，其基线记分是24.3，终结记分是13.9，下降了42.8%；而3月治疗组，分别是36和29，只下降了19.45%.此外，子宫内膜异位症是个进行性疾病，其发病和侵润都随年龄（生育年龄段）而增加，早期治疗可以明显减少其复发。高期别者更容易遭致复发，如轻度的5年复发率是36.9%，而重度者复发率是74.4%.这也如同癌瘤应“早诊断、早治疗”[14，15，16].

　　GnRHa应用的最大问题是体内低雌激素引起的更年期症状，如潮热、出汗、阴道干涩、烦躁、抑郁及骨丢失、关节疼痛等。为改善其症状，使之能坚持用药。方法是在用GnRHa同时补充雌激素，即“反向添加”治疗。给予的雌激素的量非常重要，它能减少副反应，又不降低GnRHa的治疗效果，这个剂量称“窗口”（Window）或“限界”（Threshold）剂量。雌激素的剂量有个体差异，更主要的是各种组织对雌激素的敏感性不同，如血管神经症状的抑制是30pg/ml，骨代谢是20-40pg/ml，EM的生长是20-40pg/ml.所以，若使雌激素的补充达到体内30pg/ml左右，则可以最大限度地抑制异位内膜的生长，又防止骨质脱丢。为此，现今给予的“窗口”剂量是倍美力0.625mg（同时加甲孕酮5.0mg），或者倍美力0.3mg（同时加甲孕酮2.0mg）均每日一次。可以在应用GnRHa 2-3个月后开始给予反相添加治疗。反相添加除明显改善症状外，骨密度（BMD）的下降也会减少，一组研究表明，给予反相添加者BMD下降仅为1-2%，而对照组（给安慰剂）则有4%的发生[17，18].

　　妊娠不仅是年轻患者的主要求治目的，其本身也是对EM的最好治疗。所以，助孕技术应列为EM治疗的方案之中，先从促排卵、宫腔内精子注射开始，若未能成功，或病情重，则考虑IVF.加拿大麦克尔大学对2735位病人施行IVF 5055周期，773例获临床妊娠（28.26%），518例活产。受孕率不受期别限制，子宫腺肌症者亦可获IVF成功。

　　EM的治疗选择尚有许多争议，如轻型EM是否需要治疗，疼痛的缓解和不育的改善都不甚理想，GnRHa的副作用和化费影响了该药的应用，虽然应有一个规范化的治疗原则，但根据病人的临床表现、意愿，施行个体化也是十分重要的。