⑧防止患者发生猝死。

　　第34题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：慢性呼吸衰竭的实验室检查；

　　动脉血气分析能客观反映呼衰的性质和程度，对指导氧疗、机械通气，以及判断和纠正酸碱失衡与电解质紊乱均有重要价值。

　　1.血气分析常用指标

　　（1）动脉血氧分压（PaO2）：指动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力。正常人PaO2为10.6～13.3kPa（80～100mmHg），平均12kPa（90mmHg）。当PaO2＜ 10.6kPa（80mmHg）时即为缺O2，通常将PaO2 ＜ 8kPa（60mmHg）作为呼吸衰竭的诊断标准。

　　（2）动脉血氧饱和度（SaO2）：系指动脉血中血红蛋白含氧的百分率，SaO2正常值为95%～98%.在氧离曲线无偏移的情况下，当PaO213.3kPa（100mmHg）时，SaO2为98%；PaO28kPa（60mmHg）SaO2为90% ；PaO25.3kPa（40mmHg）时，SaO2为75%.PaO2在8.0～13.3 kPa时，氧离曲线处于平坦段，SaO2仅从90%增加到98%.而PaO2在8kPa以下时，氧离曲线处于陡直段，PaO2的轻度增加即可引起SaO2的大幅度增加。

　　（3）动脉血二氧化碳分压（PaO2）：指动脉血中物理溶解的CO2分子所产生的压力。正常人PaCO2为4.7～

　　6.0kPa（35～45mmHg），平均5.3kPa（40mmHg）。PaCO2＞6kPa为通气不足，＜4.7kPa为通气过度。通常将PaCO2＞6.7kPa（50mmHg）作为呼吸衰竭的诊断标准。

　　（4）pH值：为血液氢离子浓度的负对数值。正常范围为7.35～7.45，平均7.40.低于7.35为失代偿性酸中毒，高于7.45为失代偿性碱中毒。代偿性酸、碱中毒时pH在正常范围。

　　（5）碳酸氢盐：包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB、HCO3-）。SB是动脉血在38℃、PaCO25.3kPa、 SaO2100%情况下所测得的血浆HCO3-含量。AB是在实际PaCO2与SaO2下人体血浆中所测HCO3-的含量。正常人AB=SB，均为22～27mmol/L，平均值为24mmol/L.呼吸性酸中毒时AB＞SB，呼吸性碱中毒时AB＜SB.近年来由于酸碱失衡代偿公式的临床应用，AB（即HCO3-）的测定和临床意义更大。

　　2.应用血气分析对呼吸功能的判断

　　（1）通气功能障碍：此时PaCO2升高，PaCO2降低，且二者升降的数值大致相等［±5mmHg（0.67kPa）］，即△PaCO2↑约等于△PaCO2↓。

　　（2）换气功能障碍：此时PaCO2降低，PaCO2正常或降低。这是由于CO2弥散力强，故不引起PaCO2增高，而且由于低氧血症对化学感受器的驱动作用，可使呼吸加深、加快致CO2排出增加，PaCO2还可降低。

　　（3）通气与换气功能障碍并存：临床上呼衰患者常同时兼有通气与换气功能障碍，此时PaCO2降低尤其明显，即△PaCO2↓＞△PaCO2↑（+5mmHg）。

　　3.应用血气分析判断酸碱失衡

　　（1）呼吸性酸中毒（呼酸）：肺泡通气不足导致体内CO2潴留，使PaCO2原发性升高者称为呼酸。其血气分析为：①PaCO2＞6.0kPa（45mmHg）；②HCO3-代偿性增高，＞24mmol/L，急性呼酸增加量很少，慢性呼酸增加量较多，但不超过代偿极限45mmol/L（超过者考虑合并代碱）；③pH＜7.40.

　　（2）呼吸性碱中毒（呼碱）：肺泡通气过度，排出CO2过多，使PaCO2原发性降低者称为呼碱。其血气分析为：①PaCO2＜4.7kPa（35mmHg）；②HCO3-代偿性降低，＜24mmol/L，慢性呼吸性碱中毒时降低明显，但不低于代偿极限12mmol/L（低于者考虑合并代酸）＝；③pH＞7.40 .

　　（3）代谢性酸中毒（代酸）：非挥发性酸（乳酸等）产生过多、排出障碍，或体内失碱过多，使血浆HCO3-

　　原发性减少者称为代酸，其血气分析为：①HCO3-＜22mmol/L；②PaCO2代偿性降低，＜5.3kPa（40mmHg），但不低于代偿极限1.33kPa（10mmHg）；③pH＜7.40。

　　（4）代谢性碱中毒（代碱）：体液HCO3-含量增加（如低氯、低钾所致）或H+丢失过多（如严重呕吐），引起血浆HCO3-原发性升高者称为代碱。其血气分析为：①HCO3-＞27mmol/L；②PaCO₂代偿性升高，＞5.3kPa（40mmHg），但不超过代偿极限7.3kPa（55mmHg），超过者考虑合并呼酸；③pH＞7.40。

　　第35题

　　试题答案：C

　　第36题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：急性胰腺炎的诊断及鉴别诊断；

　　1.诊断

　　水肿型患者有剧烈上腹痛、恶心、呕吐、发热与上腹压痛，但无腹肌紧张，同时血清或尿淀粉酶短期显著增高，或者CAm/CCr比值增高，可为诊断依据。如持续剧烈腹痛、高热不退、腹肌紧张，出现休克、腹水、低血钙、高血糖、低血氧和氮质血症者，可诊断为出血坏死型胰腺炎。

　　2.鉴别诊断

　　（1）消化性溃疡急性穿孔：根据病史、突然发病、体征、X线发现及血清淀粉酶检查可鉴别之。

　　（2）胆石症和急性胆囊炎：绞痛史、牵涉性腹痛伴黄疸、Murphy征阳性、超声与X线检查可有胆结石和胆囊炎的征象。

　　（3）急性肠梗阻：有阵发性腹绞痛、肠鸣音高亢、便秘、不能排气、X线平片示肠梗阻征象。

　　（4）心肌梗死：有冠心病史，突然发病，心电图检查及血清淀粉酶检查可资鉴别。

　　第37题

　　试题答案：B

　　第38题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆考点7：瘀胆型肝炎；

　　起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻。常有明显肝肿大，皮肤瘙痒，大便发白。肝功能检查血胆红素明显升高，以直接胆红素为主，表现为梗阻性黄疸，如碱性磷酸酶、γ-转肽酶、胆固醇均明显增高，梗阻性黄疸持续3周以上，并除外其他肝内外梗阻性黄疸（包括药源性等）者，可诊断急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎的基础上发生上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。

　　第39题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点10：脑出血的临床表现；

　　1.共同表现

　　多见于50岁以上中老年人，多有长期高血压病史，于活动、紧张、激动时发病，起病突然，数分钟～数小时达高峰，迅速出现脑局灶性症状、体征，并伴有颅内压增高表现，如头痛、呕吐、意识障碍及脑膜刺激征。

　　2.不同部位出血的特点

　　（1）壳核出血：系豆纹动脉破裂所致。表现为突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，即“三偏征”，双眼向病灶对侧凝视不能，主侧半球出血可有失语；出血量大可有意识障碍，出血量较小可仅表现纯运动、纯感觉障碍。

　　（2）丘脑出血：突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲——内囊性“三偏”症状；大量出血时易破人脑室，引起昏迷、中枢性高热，脑疝形成和死亡。

　　（3）尾状核头出血：瘫痪较轻或无，可有头痛、呕吐及轻度颈强、对侧中枢性面舌瘫，或对侧肢体舞蹈样动作。

　　（4）小脑出血：表现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛、一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调、眼球震颤和平衡障碍等，但无肢体瘫痪；重症者出现昏迷、中枢性呼吸障碍，最后枕大孔疝死亡；如血肿破入脑室，则出现中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作等。

　　（5）桥脑出血：一侧出血表现为Ⅵ、Ⅶ脑神经交叉性瘫痪，即患侧外展神经麻痹，周围性面瘫，对侧肢体偏瘫，伴有双眼向患侧凝视麻痹；双侧出血表现为意识丧失，中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢痉挛性瘫痪及去大脑强直发作等。

　　第40题

　　试题答案：D

　　第41题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆考点1：创伤的分类；

　　1.按致伤原因分

　　有锐器所致的刺伤、切割伤等；钝性暴力所致的挫伤、挤压伤等；子弹、弹片所致的火器伤；高压高速气浪所致的冲击伤等；还有擦伤、撕裂伤、烧伤、冻伤、挤压伤等等。

　　2.按受伤部位、组织器官分

　　一般按大部位分为颅脑伤、颌面颈部伤、脊柱脊髓伤、胸（背）伤、腹（腰）伤、骨盆（会阴、臀部）伤、上肢伤和下肢伤。诊断时更需进一步区分受伤的组织器官，如软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂等。

　　3.按伤后皮肤是否完整分

　　闭合伤：即皮肤完整、无伤口，如挫伤、扭伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、震荡伤等；

　　开放伤：即皮肤完整性受破坏，有伤口，如擦伤、撕裂伤、撕脱伤、刺伤、切割伤、火器伤等。

　　4.按伤道的形态分

　　主要是指火器伤而言，投射物对人体造成的伤道形态与投射物和人体的接触方式，投射物的大小、重量、外形以及接触人体时的动能有关，分为切线伤、反跳伤、盲管伤和贯通伤四类。

　　5.按是否穿透体腔分

　　有穿透伤和非穿透伤两种。凡穿透体腔最里面，也是最有力的防御屏障（如脑膜、胸膜、腹膜、关节腔的滑液膜等）者，称为穿透伤，而非穿透伤则是在这些防御屏障以外的伤。

　　第42题

　　试题答案：C

　　试题解析：

　　本题主要考核妊娠月份的判断。题中患者停经32周，宫底位于脐与剑突之间符合孕8个月。

　　第43题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：绒毛膜癌；

　　为高度恶性滋养细胞肿瘤，继发于葡萄胎、流产或足月分娩后（比率：2：1：1）。早期即可发生血行转移至全身器官（肺、肝、脑等），转移部位组织坏死出血引起严重症状。对化学抗癌药物治疗敏感。

　　1.病理

　　原发灶位于子宫，侵入肌壁绒癌呈暗红色结节状，切面大量坏死出血，癌组织软脆极易出血。镜检：为滋养细胞恶性增生破坏周围组织引起坏死出血，无绒毛结构。

　　2.临床表现及诊断

　　（1）流产、分娩或葡萄胎排空术后阴道不规则出血。

　　（2）腹痛（子宫肌壁受累或癌组织穿破子宫内出血）。

　　（3）检查子宫长大不规则或有盆腔肿块。

　　（4）转移灶相应的症状及体征：肺转移（咳血、胸痛），阴道转移（流血及转移结节破损），脑转移（出现脑血管栓塞，颅内高压，脑疝等相应症状）。

　　（5）HCG测定：葡萄胎清宫术后12周，流产后、自然流产后1月，HCG值持续升高。X线胸片、B超、CT等检查可协助确定转移部位。

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