【不良反应】  轻且少见，注射太快可引起一过性头痛、眩晕、视力模糊和心悸等。注射不当进入组织会引起组织水肿。

　　【禁忌证】  心功能不全者、尿闭者禁用。

　　山梨醇和50%葡萄糖也作渗透性利尿药使用，但两者在体内均会被分解利用，效果不如甘露醇。

　　第26章  作用于血液的药物

　　☆ ☆☆☆☆考点1：肝素

　　肝素是机体本身存在的物质，结构为黏多糖硫酸酯，分子量不一。市售产品是通过动物脏器提取所得。

　　【药动学】  口服无效。常用皮下注射或静脉给药。静注后立即生效。t1/2为40～90min.大部分由肝素酶破坏后排出，部分被内皮摄取、贮存。

　　【药理作用】  体内、体外均有抗凝血作用，作用迅速而强大，能延长凝血酶原时间。静注后10min内，血液凝固时间、凝血酶及凝血酶原时间均延长。其机制为加速多个凝血因子的灭活，减少纤维蛋白生成。

　　肝素还有促纤溶、抗血小板聚集、降低血黏度作用，此外还能抗炎、调血脂、保护血管内皮。

　　【临床应用】

　　1.防治血栓栓塞性疾病  用于心肌梗死、肺栓塞、外周静脉血栓和心血管手术时栓塞等，利用其快速抗凝作用防止血栓的形成和扩大。

　　2.弥漫性血管内凝血症（DIC）的高凝期  防止凝血发展，也可防止纤维蛋白原和凝血因子耗竭而发生的继发性出血。

　　3.其他  体内外抗凝，如体外循环、心导管检查等的抗凝。

　　【不良反应】

　　毒性较低，过量易致出血，一旦出血立即停药并用硫酸鱼精蛋白对抗。偶见过敏反应。

　　【禁忌证】  禁用于肝肾功能不全、溃疡、严重高血压、脑出血及亚急性心内膜炎的病人，孕妇，先兆流产、外科手术后及血友病患者。

　　☆ ☆☆☆考点2：香豆素类抗凝剂

　　常用药物有双香豆素、醋硝香豆素（新抗凝）、新双香豆素（双香豆素醋酸乙酯）和华法林（苄丙酮香豆素）等，均有4-羟基香豆素的结构，其作用和用途相似，仅使用剂量、起效快慢和维持时间长短不同。

　　口服吸收慢而不规则，在血中几乎全部与血浆蛋白结合。起效慢，作用持久。华法林因其在胃肠道吸收快而完全，故应用最广泛。

　　【药理作用】  肝脏合成凝血因子需要氢醌型维生素K参与，本类药结构与维生素K相似，可竞争性阻止氢醌型维生素K生成，妨碍维生素K的循环再利 用，阻止凝血因子的合成而产生抗凝作用。对存在于血液的凝血因子无影响，给药后，须待机体内凝血因子耗竭后才起作用，故起效慢，停药后也须待新的凝血因子 合成才能恢复凝血能力，因而药效维持时间长。体外使用无效。

　　【临床应用】  主要用于防治血栓性疾病。口服有效。由于起效慢，通常先用肝素再用香豆素类维持的序贯疗法。应用时最好监测凝血功能。

　　【不良反应】  过量易引起出血，对轻度出血者，减量或停药即可缓解；对中重度者，应给予维生素K1及输新鲜血或输血浆。禁忌证同肝素。

　　【药物相互作用】  由于血浆蛋白结合率极高，同时使用其他高血浆蛋白结合的药物，如保泰松、甲磺丁脲等将使其游离药物浓度升高，抗凝作用也加强。而药酶诱导剂如巴比妥类等使药酶活性升高，加速其代谢，故抗凝作用减弱；药酶抑制剂的作用则相反。

　　☆ ☆☆☆考点3：促凝血药

　　1.维生素K

　　有4种，脂溶性的K1、K2和水溶性的维生素K3、K4.维生素K缺乏将阻碍肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，导致凝血酶原时间延长并引起出血。

　　【临床应用】

　　（1）维生素K缺乏症。用于各种原因引起的维生素K缺乏症，如胆汁分泌不足、早产儿及新生儿肝脏合成功能不足、广谱抗生素抑制肠道细菌合成维生素K等原因引起的维生素K缺乏，均可用维生素K补充。

　　（2）抗凝药过量出血。治疗双香豆素类过量引起的出血。毒性低。口服维生素K3或维生素K4常引起恶心、呕吐等。一般多作肌内注射。对新生儿及红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的特异质病人，可诱发溶血性贫血。

　　2.抗纤维蛋白溶解药

　　能竞争性地阻止纤维蛋白溶解酶原吸附于纤维蛋白上，妨碍其激活成纤溶酶，高浓度也直接抑制纤溶酶。常用的药物有氨甲苯酸（PAMBA，对羧基苄胺，抗血纤溶芳酸）和氢甲环酸。

　　【临床应用】  主要用于纤溶亢进所致的出血，如术后的异常出血及鼻、喉、口腔局部止血，也可用于血友病的辅助治疗。用量过大可致血栓形成。

　　☆ ☆考点4：抗血小板药

　　本类药物主要抑制血小板的功能，可预防血栓形成。其作用机制为影响前列腺素系统和增加cAMP两大类。前者为解热镇痛抗炎药，抑制花生四烯酸代谢或拮抗血栓素（A2，TXA2）而发挥作用。

　　1.阿司匹林

　　属解热镇痛药，通过不可逆抑制血小板环加氧酶，使TXA2减少，抑制血小板聚集。临床小剂量用于预防脑血栓，也用于心绞痛和心肌梗死的预防和治疗。

　　2.前列环素（PGI2）

　　能通过激活腺苷酸环化酶，迅速增加血小板内cAMP含量，拮抗TXA2的作用。用于防止血栓形成。

　　3.双嘧达莫（潘生丁）

　　能提高cAMP含量。机制为激活腺苷酸环化酶，促进ATP转化成cAMP；抑制磷酸二酯酶，减少cAMP的分解。也能提高PGI2，降低TXA2浓度。

　　4.噻氯匹啶

　　抗血小板作用较强。本药能抑制纤维蛋白原与血小板膜受体结合，从而抑制血小板的聚集和释放达到抗血栓作用。对肝脏合成纤维蛋白原也有一定抑制作用。临床主要用于脑血管和冠状动脉栓塞性疾病。偶见腹泻、出血等不良反应，也可能引起中性粒细胞减少。医学教育网

　　5.西洛他唑

　　通过抑制血小板磷酸二酯酶活性，抑制TXA2引起的血小板聚集而抗血栓。不良反应：偶见皮疹、荨麻疹。有消化系统不适、出血以及肝功能损害。

　　6.氯吡格雷

　　抑制血小板聚集，不影响磷酸二酯酶活性。用于抗凝。不良反应：胃肠道症状及皮疹等。偶见白细胞减少。

　　7.藻酸双酯钠

　　抑制血小板聚集，使凝血酶失活发挥抗凝血作用。不良反应有头痛、恶心、心悸等。

　　☆ ☆☆☆考点5：纤维蛋白溶解药

　　纤维蛋白溶解药能激活纤溶酶，促进纤溶，对已形成的血栓有溶解作用。故本类药物也称溶栓药。

　　1.链激酶（溶栓酶）

　　是β溶血性链球菌产生的一种蛋白质，现已有基因重组产品。本药可促使纤溶酶原激活形成纤溶酶，溶解血栓。主要用于各种急性血栓栓塞性疾病。在血栓 栓塞早期应用，可缓解组织缺血坏死，若组织已经坏死，则疗效差。受链球菌感染过的病人，体内有抗链激酶抗体，可拮抗其作用，故首剂加大负荷量。本药选择性 低，主要不良反应为出血和过敏。外科手术患者术前3日内不得使用本品。

　　2.尿激酶

　　是一种由肾制造，从尿中提取的活性蛋白酶。用途和不良反应与链激酶相似。

　　3.组织纤维蛋白溶解酶原激活剂（t-PA）

　　是天然存在于全身各组织的一种酶，现用DNA重组技术制备。其溶血栓作用强，对血栓有选择性，进入体内后灭活也快。作用机制为促进纤溶酶原激活形成纤溶酶。

　　【临床应用】  主要用于心肌梗死、肺栓塞。

　　☆ ☆☆☆☆考点6：抗贫血药

　　贫血指循环血液中的红细胞数或血红蛋白低于正常值的病理现象。常见的贫血有缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血和再生障碍性贫血。抗贫血药主要用于贫血的补充治疗。

　　常用的铁剂有硫酸亚铁、枸橼酸铁铵和右旋糖酐铁等。铁剂在肠道还原成Fe2+后才能以被动转运方式在小肠上段吸收，少部分依主动转运吸收。吸收的 铁一部分贮存，另一部分与转铁蛋白结合后，输送至骨髓与幼红细胞供造血，转铁蛋白被释放并可再次与铁结合。临床用于各种原因引起的缺铁性贫血，如月经过 多、消化道溃疡、痔疮等慢性失血性贫血，营养不良，妊娠，儿童生长期等。重度贫血需较长时间用药。口服首选药物是硫酸亚铁。铁剂中毒应选用去铁胺。

　　1.叶酸

　　叶酸被还原后参与嘌呤和嘧啶的形成，因此叶酸缺乏后核苷酸合成发生障碍，干扰细胞发育，引起巨幼红细胞贫血等。

　　【临床应用】  作为补充疗法用于各种原因所致的巨幼红细胞性贫血，与维生素B12合用效果更好。

　　2.维生素B12

　　参与体内核酸和蛋白质的合成，促进四氢叶酸类辅酶的循环利用，参与三羧酸循环，促进脂肪代谢的中间产物转变，保持有鞘神经纤维功能的完整性。维生素B12缺乏，核酸和蛋白质的合成障碍，红细胞无法发育成熟，还引发其他诸多疾病。

　　【临床应用】  主要用于治疗恶性贫血和其他巨幼红细胞性贫血。也用于神经炎、神经萎缩、神经痛、白细胞减少症、再生障碍性贫血、小儿生长发育不良等的辅助治疗。

　　3.重组人红细胞生成素（EPO）

　　是基因重组产品，与天然内源性红细胞生成素作用相似。与骨髓红系祖细胞表面受体结合，刺激红系祖细胞增殖和分化，使网织红细胞由骨髓释放入血，促进红细胞成熟，提高红细胞压积和血红蛋白含量。

　　【临床应用】  主要用于慢性肾功能衰竭血透患者，亦用于肾性贫血、早产儿贫血及肿瘤放化疗后的贫血。不良反应有血压上升，偶见血钾升高。

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