一、无排卵功血的治疗
   （一）止血方法的选用首先按当时的流血过程、流血量、患者的贫血程度来决定激素的种类和剂量。孕酮类药物的止血是使内膜向不同程度的分泌期转变，停药后有类似正常月经期的内膜脱落和流血日期，月经量则视用药前内膜结构与血管等变化情况而定。孕激素制剂中，19去甲睾酮类止血效果较好，但对肝功能影响较大，因此有必要选用最低的有效量。雌激素的止血是通过使内膜继续增生。两种激素的撤药性出血皆在停药后1～3天。大剂量的口服雌激素常会引起恶心、呕吐，患者常不能坚持服药。睾丸酮不改变子宫内膜的结构，但能减少流血量。应用性激素止血主要是直接作用于子宫内膜，所以用药时血止，停药后有撤药性出血。勿误认为是症状的复发。

　　应用性激素的止血剂量与当时流血量成正比，大量出血时，所需要的激素剂量都超过正常生理量，这样就存在逐步减低药量的问题。血止后减量，一般以1／3量递减，然后维持正常生理量或略超生理量，达一个月经周期。中、少量流血所需要的止血剂量都接近生理量，不必减量，可以持续服用一个周期。目前常用的性激素止血法有下列几种。

　　1．大剂量性激素止血法只用于就诊时出血量过多者（注意须仔细询问病史，排除由于孕酮引起的撤药性出血）。选用的剂量根据当时出血的情况而定，要求达到24小时内流血量明显减少，甚至于3小时左右已见效，48～72小时血止。可选择的制剂和剂量如下：

　　（1）孕酮类制剂 目前被广泛应用于临床。

　　①炔诺酮（妇康片）：属19去甲睾酮类，止血效果较好，但用药期间对肝功能影响较大，用法：5mg每8小时一次，流血应在3天内停止，随后递减，每3天减少1/3药量，以后维持在2．5mg/d， 到止血20天左右止。同时可加用少量雌激素，亦可单用孕激素。如果就诊时流血太多，开始可用5～10mg，3小时一次，共2～3次，流血量应明显减少，即改用8小时1次。

　　②己酸孕酮250mg加戊酸雌二醇5mg（I号避孕针）1支，同时加复方黄体酮1支（内含苯甲酸雌二醇2mg、黄体酮20mg）。流血应在3天内止，于10天内再注射1号避孕针1支。

　　（2）雌激素止血制剂 由于大量出血时所需要的止血剂量较大，往往使病人不能耐受口服时的反应，故较少被采用。

　　①己烯雌酚2mg，每8小时1次，3天内止血后，按每3天逐渐递减1/3量，随后维持在1mg/d，达血止后20天。若恶心呕吐剧烈，可改用肌注苯甲酸雌二醇。

　　②苯甲酸雌二醇2mg每6～8小时1次，递减法如上，到每天2～3mg量时可改用口服己烯雌酚。若就诊时流血量过多，开始可注2mg每3小时1次，2～3次后改用2mg每8小时1次。

　　以上几种止血剂，选用时需考虑到其作用和副作用的不同。首先要结合当时病例的具体情况和要求，来选用其中的一种。

　　2．在较大量的出血后仍淋漓不断者，则按距上次大出血时间的长短及当时患者贫血情况，采用生理剂量的全周期或后半周期的短期疗法。其目的既可以止血又能起调节周期的作用，详见调节周期法。

　　（二）调节周期法一般采用性激素按时撤药性出血方法以引起子宫内膜的周期性变化，特别是用雌、孕激素顺序疗法可以有类似正常月经周期的内膜变化。同时在停药后可能出现反跳性排卵。

　　1．全周期疗法
    （1）雌、孕激素人工周期顺序疗法较适用于青春期或生育年龄卵巢功能较低落、子宫偏小者。己烯雌酚1mg/d×20～22天，在后10天加安宫黄体酮（口服）8～10mg/d，或在后5～7天加黄体酮10mg/d（肌注）。

　　（2）雌、孕激素合并疗法较适用于生育年龄，雌激素水平偏高、子宫内膜较厚或子宫较饱满者。复方炔诺酮片（I号避孕片）全量或半量或复方甲地孕酮片（Ⅱ号避孕片）全量或半量，每晚1片×22天。

　　（3）孕激素疗法较大量的全周期孕激素治疗适用于腺瘤性子宫内膜增生过长者。主要目的是阻止子宫内膜趋向恶变。氯地孕酮10～12mg/d×20～22天，共3疗程后复查内膜。

　　2．后半周期短期疗法 以调节月经周期。

　　（1）雌、孕激素合剂己烯雌酚0．5～1mg加安宫黄体酮6～10mg或炔诺酮（妇康片）5mg，在月经第16～18天开始每晚口服一次，共10天。

　　（2）雌、孕、雄激素合剂己烯雌酚0．5～1mg加安宫黄体酮6～10mg和甲基睾丸素5～10mg，自月经周期第16～18天开始每晚口服一次，甲基睾丸素为舌下含服，共10天。

　　（3）复方黄体酮 每日肌注1支，5～7天。

　　（4）三合激素 每日肌注1支，3～5天。

　　（5）复方己酸孕酮 针剂1支（肌注）1次。缺点：有可能撤药性出血时间较长。

　　（三）促排卵法一般用在月经周期已基本上得到控制后。目的在促使排卵，尚能减少或防止其复发的可能性。

　　1．氯（艹底）酚胺50～150mg／d， 共5天。首先1～2周期应以小剂量50mg/d开始。正常的排卵效果发生在停药10天左右，但也有一部分延迟反应达停药20天左右。若停药后20天尚无排卵象征者，则用雌、孕激素后半周期撤药性出血法治疗，以免功血复发。流血第5天再开始第二疗程。若2～3疗程虽加量亦不见排卵现象时，可于中期即停氯（艹底）酚胺10天左右加hCG5000～10000IU注射1～2天。加hCG条件为：①宫颈粘液呈典型羊齿状结晶；②当周期氯（艹底）酚胺用量以50mg/d为宜，以免发生类似HMG治疗后的过激征象。

　　2．绒毛膜促性腺激素（hCG）中期促排卵 适用于卵泡发育尚佳，有一定雌激素水平者。于月经周期第16～18天而仍无排卵征象者，可肌注hCG5000～10000IU1～2天。如无排卵征象亦应于后期用雌、孕激素10天，引起撤药性出血，以免复发不规则出血。

　　3.促性腺激素释放激素（LHRH，LRH）促排卵 仿效生理分泌形式，即脉冲式的给 药效果较好，可经肌注或静注。对功血患者可于月经周期的中期连续脉冲式给药，每天5μg，共3天，可能促使排卵。至于最佳剂量和给药的方法尚有待今后研究，但剂量不宜过大。

　　总之，对功血的处理首先须排除生殖道器质性病变和血液病，并了解是否有排卵功能。无排卵功能开始的治疗原则是用最低有效量的性激素达到迅速止血的目的。调节周期和促排卵是防止复发的关键。因此对无排卵功能的随访是十分重要的。

　　二、有排卵功能性子宫出血病的
    治疗
    （一）正常排卵型月经过多 一般具有雌激素偏高的现象，可采用下列几种方法治疗。

　　1．睾丸素以对抗雌激素的作用
    （1）丙酸睾酮25mg/d，肌注，3天，月经太多时可日注50mg.本疗法只能减少流血量而无止血作用。

　　（2）甲基睾丸素 5mg，每天2次，含在舌下或口服，自月经周期第10～20天，共10天，经测基础体温观察，证明上述剂量在大多数患者并不抑制排卵功能。

　　2．前列腺素合成酶抑制剂近年来随着前列腺素研究工作的进展，认为正常月经过多可能由于内膜中前列腺素（PGS）的增加，特别是PGE2与PGF2α比例的失调和PGI2的增多。采用前列腺素合成酶的抑制物能成功地减少流血量。

　　（1）甲灭酸（acid mefenamicum，扑湿痛） 0．25g每日3次，首次可口服0．5g，月经期开始，用药不宜超过一周。肾功能不正常者慎用。

　　（2）氯灭酸（acid chlofenamicum，抗炎灵，抗风湿灵）0．2g每日3次，首次可服0．4g，经期第一天开始，约服7天。

　　（3）消炎痛（indomethacinum） 25mg每日3次，饭后口服，月经期开始，约7天。栓剂塞入肛门每天1～2次，3～5次为一疗程。

　　3．止血剂 按病情及药性的需要可从下列各品种中选用：

　　（1）止血芳酸（PAMBA，对羧基节胺，抗血纤溶芳酸） 具有抗血纤维蛋白溶解作用，机制与氨己酸相同，效果较强，毒性较低，不易发生血栓。

　　针剂每支0．1g（10ml）或与葡萄糖、生理盐水混合后缓慢静脉注射。

　　（2）氨己酸（EACA，6氨基己酸，ε-氨基己酸） 能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。

　　针剂每支1．0g或2．0g（10ml），静滴，初用量4～6g加5～10％葡萄糖或生理盐水100ml稀释，15～30分钟滴完，维持量每小时1.0g.
    （3）止血环酸（凝血酸，Trans AMCA） 止血机制与止血芳酸等相同。

　　针剂：每支0．25g（5ml），片剂：每片0．25g.静注0．25～0．5g溶于25％葡萄糖液20ml中，静脉注射。口服0．25g，每日3次。

　　（4）止血敏（羟苯磺己胺，止血定，dicynonum） 能促使血小板循环量增加，增加血小板功能及血小板粘附性，缩短凝血时间，还有减少毛细血管通透性与防止血液渗 透作用。

　　针剂：每支0．25g（1ml），0．5g（2ml），片剂每片0．25g，0．25～0．75g静注或肌注。注意不可与氨己酸混合注射，以免引起中毒。口服0．25g，每日2～3次。

　　（5）安络血（adrenosin，安特诺新） 缩短止血时间，并使毛细血管的渗透性降低。

　　片剂：每片2．5mg；5mg针剂：每支5mg（1ml）。口服：每次2．5～5mg，每日3次。肌肉注射1次5～10mg.
    （6）维生素K 肝脏利用维生素K合成凝血酶原。片剂2mg，4mg.口服4mg，每日3次。

　　（7）维生素C（ascorbic acid，抗坏血酸） 参予体内氧化还原过程；增加毛细血管致密性，减低其渗透性及脆性；刺激造血机能。

　　片剂：50mg，100mg.针剂：2m10．1g，2m10．2g，5m10．5g.（二）黄体不健的治疗 按病因处理。

　　1．卵泡发育障碍所致的黄体不健
    （1）己烯雌酚0．25mg／d，共20～22天。适用于卵泡发育缓慢、雌激素不足患者。少量雌激素增强了垂体的敏感性，从而改善了垂体的功能，随着促使卵泡成熟，健全了黄体。

　　（2）氯（艹底）酚胺50mg／d， 共5天，于月经第5天开始。能促使卵泡更好地成熟，但常出现黄体不健。由于其对子宫颈粘液的不利影响，致使受孕率低于排卵率。因此在黄体不健的病例中，选用氯（艹底）酚胺的条件，必须确定为卵泡成熟障碍引起的黄体不健才有可能见效。

　　（3）垂体促性腺激素疗法 指征与氯（艹底）酚胺同。Huang等报道用垂体促性腺激素（hPG）50IU/d肌注，于月经第3～5天开始共5天，认为有效，但受孕率低于氯（艹底）酚胺及后期孕酮疗法。尚无关于用hMG的报道，该疗法的价值尚待今后研究。

　　2．黄体功能不足的黄体不健的治疗方法
    （1）安宫黄体酮4mg每日2次，共10天，于基础体温上升的第2～3天开始口服。适用于孕酮不足的患者。

　　（2）绒毛膜促性腺激素 肌注500～1000IU，于基温上升第2天开始，每隔日1次，共4～5次。若能确定卵泡已成熟，亦可于中期排卵前肌注hCG5000～10000IU1次。

　　总之，在黄体不健的不育或习惯性流产病例中，特别是习惯性流产患者，后期即基础体温上升后用安宫黄体酮或于体温上升7天后肌注黄体酮，对健全子宫内膜及受孕着床效果较好。

　　3．黄体萎缩不全的治疗 凡属于功能性萎缩不全者可用复方黄体酮。每天1支，肌注5～7天。于经前开始或基础体温上升7天后开始。

　　4．中期出血 炔雌醉（EE）0．005～0．01mg/d，自月经周期第10天开始，口服10天。

　　（三）抑制卵巢排卵功能以减少流血量，对象应为不愿生育或要求避孕的月经量多者。可试用含有孕酮的避孕器。据报道38mg孕酮有效期14月，52mg为30个月。缺点：常有不规则突破性出血。近来有报道用大剂量LHRH类似物以减少流血量有效，但尚需研究。

　　三、功能失调合并器质性病灶的处理
    （一）长期无排卵功血伴腺瘤型子宫内膜增生治疗原则从治疗子宫内膜着手。首先用较大量的孕酮以改变内膜的形态。随后再促排卵。在此过程中必须按期随访子宫内膜。排卵功能恢复后，才能称为痊愈。

　　（二）无排卵功血伴有子宫肌瘤或子宫体肥大常发生在更年期妇女。如果肌瘤小或属单纯性子宫肥大，可先按功血治疗。激素以孕激素为主，外加睾丸酮如三合激素或黄体酮加丙酸睾丸酮，每周肌注3～5天。若撤药性出血太多，可用一般止血剂。对上述治疗无效者，过多的月经可能是由于子宫肌瘤所引起的，则应按肌瘤处理。

　　四、功血在处理上的几个关键问题
    （一）在诊断上 对所有不规则阴道流血，首先必须排除生殖道器质性病变以及识别与功血合并的器质性病灶。

　　（二）止血方面 要求能迅速止血和调节周期，但又必须善于选择最合适的制剂和使用方法以及最低有效量。使病人不至于不必要的出血过多，也必须注意尽可能减低肝功能的负担。

　　（三）对青年妇女要以恢复排卵功能作为治愈的标志。在无排卵情况下，复发机会多，因此在调节周期后，应促排卵才能称为痊愈。应用基础体温较长期随访，既方便病人，不需要经常复诊，又可以及时发现问题。对更年期妇女用孕酮，使子宫内膜周期性的脱落，可以避免子宫内膜恶变。