当左室肥大时，用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。

　　12.何谓震颤？说明了什么问题？

　　震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸故又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一，具有重要的临床意义，如触到震定心脏有器质性病变，常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时如（二尖瓣狭窄）型的病变，震颤出现的时期亦不同。其临床意义按震颤部位和时期而不同。

　　13.不同部位和时期的震颤各有何临床意义？

　　心前区震颤的临床意义

　　时 期  部 位  常见疾病

　　收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄

　　胸骨左缘第2肋间  肺动脉瓣狭窄

　　胸骨左缘第3—4肋间 室间隔缺损

　　舒张期  心尖部  二尖瓣狭窄

　　连续性  胸骨左缘第2肋间  动脉导管未闭

　　14.何谓心包磨擦感？见于什么情况？

　　是心包发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包磨擦产生振动，胸壁触诊可感知。

　　15.正常心浊音界如何？

　　正常心脏相对浊音界

　　右（cm）  肋间  左（cm）

　　2-3 Ⅱ 2.3

　　2-3 Ⅲ 3.5—4.5

　　3-4 Ⅳ 5-6

　　Ⅴ 7-9

　　16.心脏叩诊顺序如何？

　　心脏叩诊的顺序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左界叩诊的具体方法是从心尖搏动最强点外2-3厘米处开始（一般为第5肋间左锁骨中线稍外），由外向内，叩诊由清音变为浊音时用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间（通常为第4肋间）由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第2肋间，分别作标记。用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。

　　17.何谓心脏的相对浊音界及其临床意义？

　　叩心界是指叩诊心相对浊音界（心左右缘被肺遮盖的部分），一般不要求叩诊心绝对浊音界（不被肺遮盖的部分），因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的临床意义。

　　18.心脏叩诊的方法如何？

　　叩诊的方法与采取的体位有关。病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行（即与肋间垂直）；病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直（即与肋间平行）。

　　19.主动脉型心、二尖瓣型心、普大型心的形态特点及其临床意义如何？

　　1.左心室增大 心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。

　　2.右心室增大 轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大；显著增大时，相对浊音界向左右扩大，因心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。

　　3.双心室增大 心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。

　　20.心浊音界随体位而变化说明什么？

　　心包积液时心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形（烧瓶形），仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。

　　21.如何区别第一、二心音？

　　（1）第一心音 产生机制：二、三尖瓣关闭，室壁和大血管振动，半月瓣开放，心室肌收缩，心房收缩终末部分共同作用所产生的声音。

　　特点：①音调低（55-58Hz）；②强度较响；③性质较钝；④历时较长（0.1秒`）⑤与心尖博动同时出现；⑥心尖部听诊最清楚。

　　（2）第二心音 产生机制：半月瓣关闭，房室瓣开放及大血管壁、乳头肌、腱索的振动所产生。

　　特点：①音调高（>62Hz）；②强度较S1低；③性质较S1清楚；④历时较短（0.08秒`）⑤与心尖博动之后出现；⑥心底部听诊最清楚。

　　22.第三心音与舒张早期奔马律有何不同？

　　奔马律与S3区别：

　　奔马律：心脏病人>100次/分，三个音大至相等，不受体位影响。

　　S3：正常人<100次/分，距S2近，坐位、立位减弱消失。

　　23.何谓Austin-Flint杂音？

　　左室血容量增多及舒张期压力增高，使二尖瓣膜处于较高位置，呈现相对狭窄，因而产生杂音，称为Austin Flint杂音，是生理性杂音。

　　24.呼吸如何影响心脏杂音？

　　呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心脏的位置发生改变而影响杂音的响度，有助于判定杂音。深吸气时，胸腔内压下降，回心血量增多，肺循环容量增加，使有心排血量增加；同时，心脏沿长轴顺钟向转位，使三尖辩更贴近胸壁，从而使右心发生的杂音（如三尖瓣关闭不全或狭窄、肺动脉瓣关闭不全或狭窄）增强。深呼气时，胸腔内压上升，肺循环阻力增加，肺循环容量减少，流入左心的血量增加；同时，心脏沿长轴逆钟向转位，使二尖瓣更贴近胸壁，因而使左心发生的杂音（如二尖瓣关闭不全或狭窄，主动脉瓣关闭不全或狭窄）增强。如吸气后紧闭声门，用力作呼气动作（Valsalva动作）时，胸腔内压增高，回心血量减少，左、有心发生的杂音一般均减弱，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。临床医师常用此动作帮助鉴别杂音的性质和来源。

　　25.体位变动对心脏杂音有何影响？为什么？

　　首先，某些体位使一些杂音容易听到。如左侧卧位时，可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显；坐位前顿时，可使主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显；仰卧时，可使二尖瓣、三尖瓣关闭不全和肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。其次，迅速改变体位，由于血液分布和回心血量的变化，也会影响杂音。如由卧位或下蹲位到迅速站立，静脉血暂时尚淤积于内脏和下肢，瞬间回心血量减少，从而使二尖瓣，三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣狭窄和关闭不全，主动脉瓣关闭不全的杂音均减弱，而待发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。如由立位或坐位迅速平卧，并抬高下肢，使回心血量增加，则立位时减弱的杂音均增强，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音减弱。

　　26.收缩期功能性杂音和器质性杂音如何鉴别？

　　功能性杂音  器质性杂音

　　年龄 儿童、青少年多见 不定

　　部位 肺动脉搏区和（或）心尖区 不定

　　性质 柔和，吹风样 粗糙，吹风样，常呈高调

　　持续时间 短促 较长，常为全收缩期

　　强度 一般为3／6级以下 常在3／6级以上

　　震颤 无 3／6级常伴有

　　传导 局限，传导不远 沿血流方向传导较远而广

　　收缩期杂音：

　　1）二尖瓣区；1功能性：常见。可见于发热、轻中度贫血、甲状腺功能亢进、妊娠、剧烈运动等。听诊特点是呈吹风样，性质柔和，2／6级，时限较短，较局限，原因去除后，杂音消失。2相对性：由于左室扩张，引起二尖瓣相对关闭不全而产生杂音，见于扩张型心肌病、贫血性心脏病、高血压性心脏病等。听诊特点是：杂音呈吹风样，柔和，不向远处传导，如扩张的心腔回缩，杂音可减弱。3器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。听诊特点是：杂音呈吹风样，高调，性质较粗糙，强度常在3／6级以上，持续时间长，占据整个收缩期，可遮盖第一心音，常向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时加强，左侧卧位时更明显。

　　2）三尖瓣区：①相对性：多见。大多数是由于有室扩大引起三尖瓣相对性关闭不全产生杂音。听诊特点与二尖瓣关闭不全相似，但杂音吸气时增强，呼气时减弱。此杂音随右室增大可传导至心尖区，易误为二尖瓣关闭不全。②器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见，杂音特点与二尖瓣器质性关闭不全相同。

　　3）主动脉瓣区：①器质性：多见。主要见于主动脉瓣狭窄。听诊特点是杂音为喷射性、吹风样，杂音呈菱形，与第一心音之间有间隔，不掩盖第一心音，性质粗糙，常伴有震颤，杂音顺血流方向向颈部传导，伴A 2减弱。②相对性：主要见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等。听诊特点是杂音较柔和，一般无震颤，杂音常可沿胸骨右缘向下传导，常有A2亢进。

　　4）肺动脉瓣区：①功能性：多见，尤以健康儿童或青少年常见。听诊特点为柔和、吹风样杂音，音调低，不向远处传导，常为2／6级以下，卧位时明显，坐位时减轻或消失。②相对性：在二尖瓣狭窄、房间隔缺损时，引起肺动脉高压，肺动脉扩张，出现肺动脉瓣相对关闭不全而产生此杂音。其特点与功能性杂音略同。②器质性；见于先天性肺动脉瓣狭窄。杂音呈喷射性，响亮而粗糙，强度为3／6级或3／6级以上，呈菱形，常伴有震颤，P2常减弱并有S 2分裂，向上下肋间、左上胸及背部传导。

　　5）其他部位：室间隔缺损时，可于胸骨左缘第3、4肋问听到响亮而粗糙的收缩期杂音，强度3／6级以上，常伴有震颤，向心前区传导。室间隔穿孔时，杂音突然出现，听诊特点与室间隔缺损大致相同，且常伴有奔马律。

　　27.二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音如何鉴别？

　　①器质性：风湿性心脏病二尖瓣狭窄听诊特点是：杂音最响部位在心尖区，时期为舒张中晚期，性质为隆隆样，先递减后递增，音调较低，较局限，不向远处传导，常伴有震颤及Sl增强，杂音前可有开瓣音。这些特点是确定二尖瓣狭窄极为重要的根据。②相对性：主要见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。现代研究表明，左室血容量增多及舒张期压力增高，使二尖瓣膜处于较高位置，呈现相对狭窄，因而产生杂音，称为Austin F1int杂音。此杂音应与器质性二尖瓣狭窄杂音相鉴别。

　　第7节 血管

　　1. 何谓脉搏短绌？

　　某些心律失常时，如心房颤动，频发室性过早搏动等，每分钟的脉博次数少于心搏次数（脉率少于心率）。这种现象称为脉博短绌。

　　2. 水冲脉、重搏脉、交替脉的特点及临床意义如何？

　　（一）水冲脉

　　脉搏骤起骤落，故名水冲脉或陷落脉，为corrigan首先描述，故又称为corrigan脉。检查方法是将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其手腕掌面，可明显感知水冲脉。这是由于脉压增大所致。主要见于主动脉瓣关闭不全，也可见于动脉导管未闭，甲状腺功能亢进，严重贫血。

　　（二）重搏脉

　　正常脉搏降支有一切迹，其后有一小的波峰，在某些病理情况下此波增大可以触及时，即称为重缚脉。见于伤寒、长期发热时。

　　（三）交替脉

　　指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉是左室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等。

　　3. 何谓奇脉？见于哪些情况？

　　指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象。见于心包积液、缩窄性

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