2012年护士考试备考辅导心源性水肿

　　心源性水肿是由于充血性心力衰竭引起体循环系统静脉瘀血等原因，使组织间隙积聚过多液体所致。

　　1.护理问题

　　心源性水肿的特点为从身体下垂部位开始，以踝内侧、胫前部明显，呈可凹陷性，逐渐延及全身，久病卧床者出现背部、骶尾部及会阴部水肿。水肿部位因长期受压和营养不良，易致水肿液外渗、皮肤破溃、软组织损伤而形成褥疮；如利尿剂使用不当或液体摄人过多，可致水、电解质紊乱；水肿还可引起形象的改变和躯体不适，导致患者心情烦乱。

　　（1）体液过多：与右心功能不全所致体循环静脉瘀血有关。

　　（2）有皮肤完整性受损的危险：与水肿、卧床过久、营养不良有关。

　　2.护理措施

　　（1）调整饮食：根据心功能不全程度和利尿效果以及电解质情况调整钠盐的摄人量。向患者和家属说明限制钠盐的重要性，各种腌制品、干海货、发酵面点、含钠的饮料和调味品，可加重水肿，应嘱咐患者尽量不用，可用糖、醋等调节口味以增进食欲。

　　（2）维持体液平衡，纠正电解质紊乱：应观察尿量和体重的变化，特别是使用利尿药以后。水肿严重且利尿效果不好时，每日人液量应控制在前一天尿量加500ml左右（量出为入），注意保持出入液量平衡。记录24h出入液量，准确测量尿量及体重医|学教育网整理。静脉输液时应根据血压、心率、呼吸及病情，随时调整，控制输液速度，一般以1～1.5ml/min为宜。遵医嘱随时监测电解质变化情况，并执行相应的处理。

　　（3）皮肤护理：严重水肿局部血液循环障碍，营养不良，皮肤抵抗力低，感觉迟钝，易破损和发生感染，应保持床单和患者内衣的清洁、干燥；如需使用热水袋取暖，水温不宜过高，40～500C为宜，以免烫伤；保持会阴部皮肤清洁、干燥，有阴囊水肿的男患者可用托带支托阴囊；进行有创操作时，要严格执行无菌原则，水肿液外渗局部用无菌巾包裹，防止继发感染；注意观察有无褥疮发生。