出血坏死性胰腺炎是普通外科常见急腹症之一，是由某些诱因导致胰腺异常分泌消化酶对胰腺本身及其周围组织产生自身消化而引起的以急性化学性炎症为主的疾病。在临床治疗中多以及时的手术为主要的治疗方法，因为胰腺是人体重要的器官，并且胰腺消化酶的自身消化作用对人体损伤较大，因此术后护理工作对于患者健康的恢复、胰脏功能的保护有重要的意义，在一定程度上是该病治疗成功与否的关键。
1、出血坏死性胰腺炎的病因病理
1.1病因
胰腺炎的发病机制与很多因素有关，如胰蛋白酶引起胰腺组织的自身消化、胰腺血液循环障碍及毛细血管壁通透性改变、氧自由基对组织的损伤作用以及内毒素等。在我国，胆道疾病是急性胰腺炎的常见病因，尤其以胆结石最常见。当结石，炎症，肿瘤，息肉，蛔虫等因素，造成胆总管、胰管壶腹部梗阻时，胆汁、十二指肠液或胰液排除受阻，胆汁和十二指肠液反流入胰管或胰液溢入间质，激活胰腺消化酶原而引起自身消化作用。其次汹酒、暴饮暴食等因素也可以使胰腺分泌消化酶过胜，其中乙醇还可以增加Oddi括约肌的阻力导致胰管内压增高及通透性增高，导致胰酶外渗，引起胰腺损伤，某些药物，如雌激素、口服避孕药、和维生素A等可引起胰腺炎；病毒感染也可引起胰腺炎。如腮腺炎病毒、肝炎病毒、伤寒杆菌等经血液、淋巴循环进入胰腺所致。胃、胆道手术或胰腺外伤引起胰管破裂，也可以使胰液外溢，再加之血运障碍和感染等可导至胰腺炎。内窥镜逆行胰管造影后，也可并发胰腺炎。
最近研究表明，各种不同原因引起的胰腺炎与氧自由基的作用有关。自由基是一类不稳定的带电分子，在体内往往从健康细胞中取得相应电子。在病理状态下自由基大量产生，由于防御机制发生障碍或数量不足的关系，不能将自由基及时彻底清除，自由基得以产生损害作用，其化学性质活跃、攻击力强，通过氧化疏基使酶失活，促使多糖分子聚合或解降及作用于细胞膜多价不饱和脂肪酸，发生膜脂质过氧化损伤，可以使胰腺细胞的细胞膜通透性增加，导致胰腺组织水肿、坏死，功能破坏[30].另外直接的脂质氧化破坏作用可改变血管的收缩能力，减少局部血流，加重损伤。由自由基长生的对胰腺的损伤作用并不影响胰酶的活化过程。
1.2 病理
病理学观察可以看到，当胰腺发生严重的自身消化，导致胰腺出血并发生坏死。胰腺除有水肿外，被膜下有出血斑、血肿，可见大片出血、坏死灶，呈深红色、黑色或黑绿色；严重者整个胰腺变黑，失去腺体轮廓特征。腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液出现；大、小网膜、肠系膜以及腹膜后的脂肪组织发生融解坏死，有皂化斑；浆膜下多处出血斑或血肿。
2、临床表现
发病急，因病变程度不同，症状和体征有一定差异。出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或波及全腹。
2.1腹痛
是该病的主要症状。腹痛剧烈，腹痛位置与病变部位有关： 胰头部以右上腹为主，向右肩部放射；胰体部以上腹部正中为主；胰体尾部以左上腹为主，向左肩部放射；累及全胰呈腰带状疼痛并向腰背部放射。腹痛为持续性并有阵发性加重。严重的胰腺坏死伴有休克时，腹痛可能反而不明显。
2.2恶心、呕吐
腹痛开始即可出现恶心、呕吐的症状，呕吐后腹痛不缓解为该病特点。呕吐物多为胃及十二指肠内容物。
2.3腹膜炎体征
出血性坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或漫及全腹。深度休克时，体征反而不明显。而需要与其进行鉴别的水肿性胰腺炎，压痛只限于上腹部，可偏左或偏右，常无明显肌紧张。
2.4腹胀
出血性坏死性胰腺炎初期为反射性肠麻痹，严重时是由于腹膜炎麻痹性肠梗阻所致，排便排气停止，肠鸣音消失。有大量腹腔积液时更加重腹胀。
2.5其他
体温增高，但无寒战发生。胆总管下端有结石、胆管炎或胰头肿胀压迫胆总管者可出现轻度黄疸。严重病人出现休克，脉细速，血压降低，面色苍白，四肢厥冷等体征。有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发型急性胰腺炎。少数病人可于腰部出现蓝-棕色斑（Grey-Turner征）或脐周蓝色改变 （Cullen征）。胃肠出血时可发生呕血和便血。血钙降低时，可出现手足抽搐。
3、对出血性急性胰腺炎病人的术后护理
3.1全身主要器官功能的监护
在出血性急性胰腺炎的术后护理中，对主要器官功能的监护尤为重要。机体组织细胞对氧的需求和供给之间平衡的改变是影响危重病人全身情况变化的关键因素，氧输送量的变化是对出血坏死性胰腺炎进行器官功能监测的主要指标，而氧输送量取决于两大因素，即心输出量、动脉血氧含量，而在氧输送的过程中，心血管系统保证组织灌注，呼吸系统使足够多的血红蛋白携氧。因此，应严密监测患者的心血管系统，呼吸系统功能和血液系统的状态。急性肾功能的衰竭也是常见的器官功能的损伤，尿量是反映肾功能的指标之一，在出血坏死性胰腺炎早期，还是反映循环状态和肾脏灌注的有效指标。因此，要保留尿量，准确记录每小时尿量，连续动态地观察尿量的变化，进行尿中物质、尿比重和渗透压的检查。
3.2营养支持护理
营养支持也是出血坏死性胰腺炎治疗中的重要措施之一。出血坏死性胰腺炎的病人不仅由于消化功能障碍，经口摄入停止，且由于炎症反应，分解代谢增强，处于负氮平衡，如果不及时改变可以导致严重的营养不良。因此合理的营养支持，是挽救病人生命和提高疗效的关键。在术后护理中对患者实施的营养支持疗法分三个阶段，即肠外营养→空肠营养→口服营养。在进行肠外营养时应循序渐进，根据患者的承受力调整营养补充剂量和速度，不能一味地追求正氮平衡。实施两周后，再过渡到空肠营养，这对提高患者免疫力，保证所需营养素，促进肠道功能恢复，防止多器官功能衰竭，促进切口愈合有着极其重要作用。空肠营养实施15～30d后，再过渡到口服营养阶段，口服营养时应限制脂肪食物。
3.3保持引流管通畅
引流管的通畅对出血坏死性胰腺炎术后行腹腔冲洗术的病人尤为重要。引流不畅时可以导致坏死组织及脓液引流不出，加重腹腔感染，并出现腹胀、伤口裂开等并发症。因此，要随时观察保持腹腔引流管通畅，采用负压引流瓶/袋借助虹吸作用引流出全部灌注液，同时记录每天引流吸出液的颜色、性状和量。冲洗时，嘱病人随时关闭冲洗装置，以保持冲洗效果。并且严格掌握拔管指征：①体温正常且稳定；②周围血象正常；③引流量每日少于5ml；④经腹腔B超或CT检查后无脓腔形成可以停止灌洗和拔管。值得注意的是过早的停止灌洗和拔管可诱发胰腺、腹腔残余病灶的再感染导致病情复发。
3.4预防感染
胰腺术后引流不畅，腹腔积聚胰液及组织液可致腹腔后脓肿。血管被侵蚀后并发大出血。腹腔引流液呈脓性时，可用三腔管或双腔管灌洗，及时清洗管内脓痂，每天更换一次引流瓶／袋，防止逆行感染。
3.5心理护理
出血坏死性胰腺炎患者病情危重，患者及家属均感到极度恐惧，心理失衡。因此，对患者及家属要热情周到，耐心细致，稳定其情绪，减轻其恐惧心理，树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗和护理，以提高疗效。由于该病与胆石症、高脂饮食、饮酒、情绪波动、外伤有密切关系，常在暴饮暴食等情况下发病。因此，对病人及家属进行出院指导，嘱病人禁酒、不吃高脂肪饮食、勿暴饮暴食、避免复发，注意休息，避免劳累、情绪波动及紧张；有腹痛、腹胀时应及时治疗。
4、护理建议
创造良好的护患关系，鼓励病人表达出自己的感受，帮助病人认识这种疾病的发病机制、病程和治疗方法，如疾病的突发性和反复性，让病人感到温暖和安慰，结合该病的特点和不同病人的体质特征制定完善合理的护理方案。同时给病人创造舒适、安静、光线柔和的环，多关心询问病人的自觉症状第一时间的掌握病情变化并给予病人情感支持。各种操作的动作要轻，以免加重病人病情。
5、总结
出血坏死性胰腺炎术后采用腹腔灌注冲洗引流术，可以有效地达到排除、稀释和将有毒的酶性液体引出体外的目的，是减少并发症、降低病死率的有力措施，也是急性出血性坏死性胰腺炎术后护理的重点和难点。
6、意义
出血坏死性胰腺炎特点为起病急、变化快、易引起全身多脏器功能损害，死率高达20％～30％，并发症多， 本病误诊率高达60～90％，女性高于男（约2：1）。随着出血坏死性胰腺炎的治疗、护理技术的不断提高和人们对此病的重视，加强对病人的护理、监护，提高护理质量，出血坏死性胰腺炎的病残率和病死率会大大降低。
