4.讨论

　　4.1术后早期拔除气管插管能有效防止低氧血症，保证充足的心肌供氧，减少肺部感染的发生。

　　低氧血症可引起间歇性短暂性心肌抑制，导致心肌收缩不良、心肌功能低下，严重心肌抑制可导致心肌坏死或梗死。据文献报道：围手术期心肌梗塞发生率3%～16%，轻者出现心律失常，血液动力学改变，加重病人症状和心理负担，重者可危及生命。以往曾认为：体外循环心脏手术后应常规留置气管插管，预防性机械通气12～24h，甚至更长时间，以保证氧的充分供给，有利于防治低氧血症和心肌再梗塞。但延迟拔管会增加吸痰次数和吸痰时间，反而引起低氧血症及心律失常，诱发应激反应，甚至出现小范围的肺不张。加之气管插管影响主气管的纤毛上皮运动，使呼吸道正常体温、滤过及咳嗽功能消失和防御功能减弱，引起肺炎、肺不张，更易发生低氧血症。近年来，由于控制的麻醉新药的不断推出，使得病人提早清醒，加之手术技术的不断提高，对心肌保护措施加强手术时间缩短，术后尽量不用或少用血管活性药物以及多功能、多项目监测仪器的使用，辅助功能锻炼、术后正确深呼吸和有效咳嗽等，医疗管理水平大大提高，使早期停机拔管成为可能。本组中，除1例心律失常致心肌供血不足外，均未发生低氧血症。早拔气管插管还可较早降低肺部感染的途径，减少发生感染的机会，降低感染发生率，所以早期拔管是安全可行的。医学教育

　　4.2能减少心理压力和并发症的发生，促进康复。CABG术后留气管辅助呼吸的病人被动仰卧在床上，且四肢约束，病人清醒后全身乏力，肌肉酸痛。能耐受插管者因要尽量配合呼吸机送气而减少主动呼吸次数，加之口腔分泌物多时也无法排出，以及切口疼痛，发现病人往往出现烦躁，甚至发生谵妄，增加了病人痛苦和并发症的发生。本组均在术后6h内拔管，不适感明显减轻，应激反应也较轻。早期活动可提高患者自理能力，加速肺部血液循环，减少插管时间长所致的腹胀，解除病人紧张心理。

　　4.3能缩短住ICU的时间和术后住院天数，减轻经济负担。CABG术后停用呼吸机拔除气管插管即可进食，既有利于营养的补充，又因减少了感染减轻了心脏负担。早期下床活动加速了血液循环亦促进血管肢体侧支循环建立。术后有效咳嗽有利于肺泡膨胀、气体—血流交换，促进肺功能的恢复，保证心肌充分供氧通畅，维持血液动力学稳定。本组病人住院比以往病人缩短2天，术后住院天数减少也减少了治疗费用，减轻了病人经济负担。

　　5.体会

　　通过对CABG术后保留气管插管辅助的观察，认为：术后4～6h停用呼吸机拔管，12～24h下床活动，可增加心排血量和体内的血流量，避免吻合口栓塞。且早拔管下床活动，使肺活量增加，有利于气体交换提高全身组织和脏器的供氧，改善代谢情况，促进伤口愈合和脏器功能的恢复，避免肺部感染和呼吸系统并发症。同时早期拔管可早进行胃肠蠕动，早日排气、排便，促进恢复食欲，帮助消化和恢复能力，激励病人对恢复健康产生信心。本组病人经门诊随访，已有17例重返工作岗位，33例能进行各种适量活动。