十一、皮肤受损

　　相关因素：参照有皮肤受损的危险中的相关内容。

　　主要表现：

　　1 表皮受损：Ⅰ度褥疮、擦伤、抓伤、烫伤。

　　2 皮肤全层受损：Ⅱ度褥疮、烫伤、冻伤。

　　护理目标：

　　1 病人破损皮肤未出现继发感染。

　　2 病人破损皮肤逐步愈合。

　　3 病人未出现新的皮肤损伤。

　　4 病人及家属熟知皮肤护理要点。

　　护理措施：

　　1 评估病人皮损的程度（面积、深度、渗出、部位等）。

　　2 向病人及家属讲解皮损处护理要点：［医学 教育网 搜集整理］

　　（1）保持受损局部清洁、干燥、不受压。若为Ⅰ度褥疮，则垫气圈使其悬空，增加翻身的次数，按摩周围皮肤，使其尽快恢复正常。

　　（2）配合医师处理Ⅱ度或Ⅱ以上褥疮的创面。

　　（3）关节处皮损需严格限制局部活动。

　　（4）解除或避免引起皮损的因素。

　　3 对感染皮损，配合医师换药，及时留取分泌物作细菌培养加药敏，加强营养，促使创面愈合。

　　4 预防发生新皮损，措施参照有皮肤受损的危险中的相关内容。

　　重点评价：

　　1 病人皮损愈合程度。

　　2 病人有无新的皮损。

　　十二、有发生失血性休克的可能

　　相关因素：

　　1 开放性损伤。

　　2 闭合性损伤。

　　3 手术后切口渗血。

　　主要表现：

　　1 伤口出血，局部肿胀。

　　2 脉数、气促、血压下降、面色苍白、四肢冰凉、末梢紫绀、躁动不安等。

　　护理目标：［医学教育 网 搜集 整理］

　　1 有可能失血过多的病人能得到监测。

　　2 病人一旦休克能得到及时处理。

　　护理措施：

　　1 判断受伤性质、程度、部位，以估计失血量。下面是成人骨折失血量的估计：

　　（1）骨盆骨折：>1000mL.

　　（2）四肢动脉损伤：>1000mL.

　　（3）大面积软组织捻挫及剥脱：1000-2000mL.

　　（4）股骨干骨折：800-1000mL.

　　（5）小腿骨折：600mL.

　　（6）前臂骨折：200-400mL.

　　2 严密监测上述病人体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量，并进行血色素、红细胞及其压积的追踪检测。

　　3 了解手术情况，尤其是手术中失血；严密观察伤口渗血量（伤口敷料渗血及引流量）。

　　4 警惕休克先兆出现。休克先兆表现为：精神紧张或烦躁，面色苍白，手足湿冷，心率加快，过度换气，血压正常或稍高，脉压差小，尿量正常或减少等。

　　5 一旦出现休克先兆，迅速建立有效静脉通路，遵医嘱扩容（输血、输液等），先输晶体液和全血；高流量吸氧。

　　6 在扩容治疗同时果断采取止血措施：

　　（1）表浅伤口用砂袋或敷料压迫止血。

　　（2）四肢动脉出血：上止血带。

　　（3）活动性出血点：止血钳钳夹。

　　（4）遵医嘱使用止血药物：立止血、PAMBA、EACA、维生素K等。

　　7 可对疑内出血病人，在扩容、止血的同时积极完善术前准备。

　　8 妥善固定骨折，减少搬动，以免加重损伤，增加出血量和疼痛，从而引起或加重休克。

　　重点评价：

　　1 有可能失血过多的病人是否得到了重点观察。

　　2 病人是否有休克先兆。

　　3 病人一旦出现休克，是否得到及时抢救。