二、护理诊断

　　（一）概述

　　1、护理诊断的概念

　　护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。

　　2、护理诊断与医疗诊断的区别

　　明确护理诊断与医疗诊断的区别十分重要，因为这关系到如何区分护理和医疗这二个专业，关系到如何确定各自的工作范畴和应负的法律责任。

　　表3-2-1 护理诊断与医疗诊断的区别

　　3、护理诊断的组成部分

　　护理诊断是由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成。

　　（1）名称

　　名称是对护理对象健康状态的概括性描述。如“皮肤完整性受损”。

　　（2）定义

　　定义是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。如“便秘”是指个体处于一种正常排便习惯发生改变的状态，其特征为排便次数减少和（或）排出干、硬便。

　　（3）诊断依据

　　诊断依据是做出该诊断的临床判断标准。诊断依据是病人所应具有的一组症状和体征以及有关病史，也可以是危险因素。

　　（4）相关因素

　　相关因素是指导致健康问题的直接的、间接或危险的因素。现存的或健康的护理诊断有相关因素，而“有……危险”的护理诊断其相关因素是危险因素，即使病人对这种危险的易感性增加的因素，如生理、心理、遗传、化学因素及不健康的环境因素等。

　　4、护理诊断的类型

　　（1）现存的 是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。

　　（2）有……危险 是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。

　　（3）健康的 是对个体、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。

　　5、护理诊断的陈述方式

　　护理诊断的陈述结构要素有健康问题（problem），症状或体征（symptoms or signs），原因（etiology）三个方面，陈述方式主要有以下三种：

　　（1）三部分陈述

　　即PES公式，具有P、E、S三个部分。

　　例如，气体交换受损（P）：紫绀、呼吸困难、PaO2为5.3 kPa（S）：与阻塞性肺气肿有关（E）。

　　三部分陈述多用于现存的护理诊断。护士在对护理诊断的使用较为熟练时，可以省略其中的S部分。

　　（2）二部分陈述

　　即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现。

　　例如，有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床有关（E）。

　　二部分陈述多用于“有……危险”的护理诊断，因危险目前还未发生，因此没有S，只有P、E.

　　（3）一部分陈述

　　只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断。

　　6、 护理诊断的注意事项：

　　（1）P这部分应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称，不要随意创造护理诊断，以免因名称不统一而带来混乱。

　　（2）相关因素这部分的陈述，应使用“与……有关”的方式。

　　（3）一个护理诊断只针对一个健康问题。

　　（3）为每一个护理诊断找出明确的相关因素。因为在制定护理措施时很多是针对相关因素的，相关因素是导致此护理诊断出现的最直接原因。

　　（4）“知识缺乏”这个护理诊断在陈述上有其特殊之处，其陈述方式是“知识缺乏：缺乏……方面的知识。”

　　（5）陈述护理诊断时，应避免使临床表现误作为是相关因素。如“舒适的改变：胸痛：与心绞痛有关”应改成“舒适的改变：胸痛：与心肌缺血有关”。

　　（6）合作性问题——潜在并发症

　　合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。

　　表3-2-2 护理诊断与医护合作性问题的区别

　　合作性问题的陈述方式

　　合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜在并发症：×××××”。潜在并发症的英文为potential complication，简写为PC.例如，PC：出血；PC：心律紊乱。