护理评估是护理程序的第一步,也是非常关键的一步,收集资料的准确与否、全面与否直接影响护理诊断、护理计划的准确性,影响计划的实施及护理的效果。所以护理评估是护理程序的基础。
收集资料贯穿于护理工作的全过程,从第一次与病人接触开始,直到病人出院或护理服务结束为止。除病人入院时需进行较为全面、完整的综合评估外,每次与病人接触都是一个收集资料的机会。病人的病情和心理状态时刻都在变化,护士需随时评估,以便及时发现问题,修改或补充护理计划。
收集资料
整理分析资料
护士收集资料之后,需将资料整理分析,按一定的理论基础进行分类,以便护士较迅速地发现病人出现的问题。资料分类的方法很多,可按Maslow的基本需要层次论、Majory Gordon的11个功能性健康型态或按北美护理协会提出的9个人类反应型态分类。目前临床应用较多的是按Gordon理论分类,然后与正常健康型态比较,找出异常的部分,作为下一步护理诊断的依据。