1 临床资料
1.1 一般资料 本组10例，男4例，女6例，平均年龄（54.8±9.8）岁。其中乙肝后肝硬化，门静脉高压症合并脾肿大伴脾亢8例，药物性肝硬化、血吸虫肝硬化各1例，术前B超脾脏大小（肋下斜径）（17.2±4.0）cm.
1.2 治疗方法 本组患者均在气管插管麻醉下行原位脾切除，手术的关键在于保持脾脏在原位状态下断离胃短血管和脾门血管，然后分离周围组织，最后完整地切除脾脏。其中1例合并胆囊结石同期行胆囊切除术，2例食管静脉曲张严重行联合门奇静脉断流术（1例Hassb术，1例Sugiura术）。
1.3 结果 本组10例，无术中和术后死亡，术中平均出血（581.2±683.4）ml，共2例输血，平均输血（100±213.8）ml，术后平均住院时间（18.6±9.0）天，1例出现左侧胸腔积液，给予支持、输注白蛋白等内科治疗后痊愈。未有出血、静脉血栓、胰瘘、胃瘘等严重并发症。
2 术前护理
2.1 心理护理 本组患者均病程反复，患者常有多次求诊的经历，其中1例药物性肝硬化患者先后出现6次消化道出血，而且需手术治疗，致使患者情绪低落，怀疑自己的疾病难以治愈，失去生活信心，产生焦虑、怨恨、自暴自弃等情绪。给患者介绍有关疾病知识，原位脾切除的优势和护理经验，消除患者对手术的恐惧和紧张感，增强战胜疾病的信心。
2.2 营养支持 评估患者的营养状况，低蛋白血症是围手术期预后不良的一项重要指标[2]，有报道，低蛋白血症患者的感染明显增加。本组患者均有不同程度的低蛋白血症，围手术期营养支持目标是最大限度地补充热量、蛋白质和维生素等，以维持机体蛋白质、免疫功能和组织修复的需要。我们针对患者的条件采用中长链脂肪乳剂、多种氨基酸、白蛋白等输注补充营养。
2.3 出血和感染的防治 本组患者血白细胞均低于正常值[（1.20~3.72）×109/L]。血小板减少[（40~90）×109/L]，故患者极易出血和感染，护理上做好观察和健康教育，也是护理上不可忽视的重要环节，定期测体温、血常规和凝血功能变化，嘱患者忌食带刺带骨的食物，防碰撞、外伤，刷牙要轻柔，注射部位用无菌棉球按压5min以上，注意保暖，防止感冒。并予手术前30min静脉推注罗氏芬2.0g，这样可使抗生素在细菌未进入机体之前即可在血液循环和组织创口内达到足够的浓度，有效地抵御侵入细菌，起到预防感染的作用。
2.4 术前准备 术前留置胃管、导尿管。插入胃管时先涂适量润滑剂，动作轻柔以免损破曲张静脉而引起大出血，术前备血600~800ml.
3 术后护理
3.1 出血观察 多发生术后当日或48h内，最常见的原因为膈面或后腹膜区渗血，或脾蒂结扎线脱落。（1）生命体征的监测。术后对患者的体温、脉搏、呼吸、血压以及血氧饱和度进行持续监护2天，持续吸氧2天，以提高肝细胞的氧供。本组2例患者术后出现血压偏低，收缩压在82~96mmHg，舒张压在45~60mmHg，心率在68~90次/min，但患者的面色及四肢末梢色泽均正常，腹腔引流管无活动性出血，考虑为硬膜外镇痛泵引起的低血压，48h拔除镇痛泵后血压恢复至正常范围。（2）严密观察膈下引流管引流出液体的量、颜色和性质，如果术后3h内出血＞200ml/h，或＞1000ml/d，表示有活动性出血。同时应重视患者的主诉，观察腹部有无压痛。本组患者第一天引流量为100~300ml，术后第二天为50~100ml，术后第三天＜40ml或无，颜色由鲜红逐渐转为淡红，无渗血时拔除引流管，本组无腹腔出血。（3）为了防止应激性溃疡出血应观察胃肠减压的颜色和性质，术后当天开始静脉滴注西咪替丁0.8g bid，或洛赛克40mg bid，共5天。
3.2 预防感染 肝硬化门静脉高压症患者由于免疫功能低下，很容易继发术后感染，所以必须预防感染的发生，主要措施：（1）尽量把患者安置在单人病房，病室内空气保持畅通，温湿度适宜，严格控制陪护人员。（2）术后应用大剂量抗生素。（3）严密观察体温的变化，一般认为术后发热与网状内皮细胞功能下降有关，也可以由腹腔内残血吸收有关，本组患者1周内体温波动在38℃~38.5℃之间，其中7例排除胸腔积液、膈下感染，实验室检查白细胞计数正常或略高于正常，考虑为脾热，经抗生素治疗7~10天体温正常无波动，1例B超检查为左侧胸腔积液，给予营养支持，输注白蛋白等内科治疗后治愈。（4）做好基础护理，如口腔护理、会阴护理，预防并发症。
3.3 预防静脉血栓 静脉血栓是一种严重并发症，可导致门静脉栓塞和肺栓塞。手术当天、术后1、3、5、7天严密监测血小板的变化，尤其是术后3~5天，血小板升至高峰[3]，故我们采取预见性护理原则预防静脉血栓的形成。（1）术后鼓励并协助患者做下肢活动，鼓励患者术后3天下床活动。（2）观察患者体温、肢体有无肿胀、疼痛、充血、局部压痛等症状。（3）当血小板计数超过60×109/L，应立即给予使用阿司匹林等抗凝药物。本组1例患者血小板持续升高至82×109/L后加用华法令、潘生丁等治疗，血小板逐渐下降到正常水平。
3.4 出院指导 门静脉高压症患者的出院指导极为重要，嘱患者生活要有规律，注意劳逸结合，不宜做剧烈运动；饮食宜少量多餐，避免粗糙刺激性食物，以优质蛋白质为主，戒烟酒；保持乐观的心理状态，避免紧张抑郁等不良情绪；指导患者（家属）掌握出血先兆和基本观察方法。
4 讨论
国内原位脾切除的概念最早是由解放军302医院的孙文兵等于2003年10月提出[4]。我科也从2003年9月开始对门静脉高压症巨脾患者行原位脾切除。肝硬化门静脉高压症时：（1）脾胃区自发性门腔分流通道形成，脾脏周围粘连甚密。（2）胃短血管增多增粗，范围扩大。（3）脾血管迂曲，脆性增加。（4）脾门增宽，胰尾与脾脏距离缩短。虽然原位脾切除有效地保护了胃底和胰尾等重要结构，避免了传统方法可能导致的严重并发症。但门静脉高压症巨脾患者的手术风险仍很大，对护理要求高，我科开展次手术的时间不长，仅积累了10例护理经验，但充分体会到针对此类患者做好围手术期的护理仍是整个治疗中的重要环节，通过术前加强心理护理和营养支持，术后密切观察病情变化，及时采取有效的预防和治疗措施，提高手术疗效，减轻了临床护理工作量，缩短了术后住院日，减轻了患者的经济负担，促进了患者的康复。
