黄疸

　　黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要临床表现，其中以目睛黄染为本病特征。 西医根据黄疸发生的机理将黄疸分为“溶血性黄疸”、“阻塞性黄疸”、“肝细胞性黄疸”三类，常见于病毒性肝炎、肝硬化、胆石症，胆囊炎以及消化系统肿瘤等疾病。

　　1、病因病机 形成黄疸的病理因素，主要是湿。《金匮要略》记载：“黄家所得，从湿得之。”由于湿阻中焦，脾胃功能失常，影响肝胆的疏泄，以致胆汁不循常道，溢于肌肤，而发生黄疸。

　　（1） 外感湿热疫毒：夏秋季节，暑湿当令，或因湿热之邪偏盛，从表入里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越而发病。或因湿热挟时邪疫毒，则其病势暴急，具有传染特点，表现热毒炽盛的严重现象，且预后差，又称急黄。

　　（2） 饮食不节，伤及脾胃：过食肥甘油腻，寒凉生冷，或饥饱不度、酗酒，劳倦太过，均可损伤脾胃，使脾失健运，湿浊内生，郁而化热，熏蒸于肝胆，胆汁不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，从而表现为目黄、肤黄、小便黄的黄疸病证。由于致病因素不同，个体素质的差异，表现为湿热和寒湿两个方面。 若因湿热所伤，或素体胃热偏盛，则湿从热化，湿热相交，由脾胃而熏蒸肝胆，胆热液泄，表现为阳黄证候。 若因寒湿伤人，或素体脾胃虚寒，则湿从寒化，寒湿郁滞中焦，致使中阳不振，脾气壅遏不运，胆汁为湿所用，表现为阴黄证。

　　（3） 积聚日久：因瘀血阻滞胆道，胆汁外溢发生黄疸。

　　（4） 内伤不足，脾虚气亏，血败而不华色，可发生黄疸。

　　2、 辩证论治 黄疸的辩证，应以阴阳为纲，阳黄以湿热为主，阴黄以寒湿为主。多选化湿邪，利小便之法。

　　（1） 阳黄：① 热重于湿：证候：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见腹部胀满，心中懊恼，恶心，口干苦，小便黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。

　　治法：清热利湿。

　　主方：茵陈蒿汤。

　　② 湿重于热：证候：身目皆黄，黄色不如前者鲜明，头重身困，身热不扬，胸脘痞满，恶心呕吐，食欲减退，腹胀，便溏，口中粘腻，舌苔厚腻微黄，脉濡滑或滑缓。

　　治法：除湿泻热。

　　方药：茵陈五苓散。

　　（2） 急黄：湿热疫毒，传入营血，内陷心肝。

　　证候：病热迅猛，黄疸急速加深，身面均黄，黄色如金，高热烦渴，胸腹胀满，恶心呕吐，神昏谵语，或有痉厥。邪入阴血，则见鼻衄、齿衄、呕血、便血、或身有瘀斑等；可有腹水，嗜睡昏迷，舌质红降，苔黄而燥，脉弦数或细数。

　　治法：清热解毒，凉血开窍。

　　主方：犀角散、黄莲解毒汤。

　　（3） 阴黄：证候：目肤色黄，黄色晦暗，或如烟熏，神疲乏力，畏寒肢冷，纳少，脘闷腹胀，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉濡缓，或沉迟。

　　治法：健脾和胃，温化寒湿。

　　主方：茵陈术附汤。

　　3、 辩证施护（1） 阳黄证：① 热重于湿者，喜凉恶热，居室应偏凉爽。但湿属阴邪，得寒则聚，故湿重于热者，以偏热为宜。

　　② 病室要求整洁、空气新鲜。病床单位干燥平整，及时更换被汗水染湿的衣被。

　　③ 患者应多卧床休息，重症应绝对卧应床，直至黄疸基本消退，方可逐步起床活动。

　　④ 阳黄患者多具传染性，其中少数不传染（例如发热，右上腹痛，皮肤巩膜有黄染，大便色白者），要根据确诊后是否隔离。对有传染性的患者，要严格执行消化疲乏隔离制度，按时消毒餐具、衣物和居室。并限制患者活动范围。

　　⑤ 阳黄患者，黄疸易消退，食欲随之恢复，胆脾胃功能仍较虚弱，故应适当控制，逐渐增加食量，切勿恣食。并注意随着病情的好转增加营养，如瘦肉、禽、蛋类和西瓜、冬瓜、白菜、芹菜、莴苣、番茄、雪梨、柑橘、藕等水果蔬菜。食欲差者，给予山楂、菠萝、萝卜等食品开胃、助消化。

　　（2） 急黄证：① 因病情凶险多变，随时都可能进行抢救，故应住单人房间，严密观察并保持病室内外安静，阳光柔和。

　　② 密切观察病情，如黄疸色泽的深浅，体温变化，呼吸情况及精神神经等方面的特征，发现异常，及时通知医生，并做好病情记录与抢救前的准备工作。

　　③ 患者应绝对卧床休息，做好基础护理。

　　④ 烦躁不安或精神失常者，应加床档，派专人护理，防止发生意外。

　　⑤ 注意患者二便情况，观察有无腹水和出血情况，如有上述病情，应参照有关病证护理法护理。

　　⑥ 患者可有恶心呕吐或不思饮食等症状，补充营养以静脉输入葡萄为主，可给予随意流质，强迫患者进食，待病情好转后再逐渐增加进食量。

　　⑦ 待病情减轻并稳定后，再慎重、缓慢地增加活动量，以免复发。

　　（3） 阴黄证：① 阴黄多属阳虚、喜热恶寒，故病室、饮食及中药以偏热为宜。

　　② 患者体弱无力，以静卧为好，应嘱其不可多下床活动。如症状较轻，只要患者无劳累感，不必限制过严。

　　③ 患者常有水湿积聚，而成水臌之虞，故饮食以清淡素净为佳，忌油腻，慎用荤腥，不宜饮酒，少食汤汁之类食物，以软食为佳。

　　④ 然患者正气虚弱，需要滋补。当病情逐渐好，食欲转佳，食后能消时，可适当选择鱼、肉、蛋、禽之品，以护养正气，驱邪外出。并可食用扁豆、红枣、莲子、豆刺品、牛乳等有补中益气作用的食物。

　　⑤ 注意皮肤清洁，防止因皮肤瘙痒而抓伤破损，必要时可涂止痒剂。

　　4、 养生指导（1） 如系传染性疾病引起的黄疸，在未完全治愈前，仍需注意与家人隔离，以免传染他人。

　　（2） 如系慢性疾病引起的黄疸，要积极治疗原发病。

　　（3） 注意生活规律，饮食卫生和饮食调理，不可劳累过度，仍需保证休息。

　　（4） 保持心情舒畅，勿气恼忧思。

　　臌胀臌胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，又称单腹胀。临床以腹大胀满，皮急如鼓，脉络显露为其主要特征。《灵枢·水胀篇》记载：“鼓胀何如？……腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”并根据本证病因病机的不同分为气臌、水臌、血臌、虫臌，但气血水三因常相互牵连为患，故仅有主次之分，而非单独为患。 西医之肝硬化腹水、门静脉性肝硬化、坏死性肝硬化、胆汁性肝硬化的腹水形成期，以及结核性腹膜炎、乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤等，都属本证范畴。 黄疸、积和臌胀，既有区别，又有联系，三者之间可能是先后演变和发展的不同阶段，又可以在病程中错杂并见，所以前人指出，黄疸、积是中满、胀病之根。

　　1、 病因病机 臌胀一证，多因饮食不节，七情、劳欲所伤，及感染其他疾病后，肝脾失调，继则累及肾脏而成。

　　（1） 饮食不节：平时嗜酒或酗酒无度，损伤脾胃，酿湿生热，进而耗伤肝阴，损害肝体，使肝脾两伤；若饮食不调，饥饱无度，长期营养不良，脾胃受损，可致脾虚肝郁。脾失健运，肝失疏泄，水谷精微失于输布，而致湿浊内聚，壅阻气机，水停二腹，而成臌胀。

　　（2） 情志不遂：郁怒忧思，伤及肝脾，使气失调畅，肝失条达，肝郁气滞，久而由气及血，血络瘀阻，横逆伤脾，运化失常，水湿内停，与瘀血互结，痞阻中焦，日久不化，渐及于肾，呈三则俱病 ，发为膨胀。

　　（3） 黄疸积聚失治：外感疫毒、寒湿、湿热之邪蕴积肝脉，染为黄疸，气血瘀阻，渐成臌胀；或积聚日久，气血壅滞日甚，水湿内停，而成臌胀。

　　（4） 受血吸虫感染，迁延失治，日久肝脾损伤，脉络瘀阻，升降失常，清浊混淆，气血水停于腹中而成臌胀。 臌胀一证，主要在肝、脾、肾三脏。肝气郁遏既久，已成克伐脾土之势，或脾气已败，肝木乘之。肝脾俱伤，水谷精微失于输布，浊阴不降，水湿不能排出体外，于是清浊相混。肝气郁久，气滞血凝，血瘀水结，遂成臌胀。久病及肾，肾阳不足，无以温养脾土，肾阴亏虚，水不涵木；加之肾虚膀胱气 化不利，水浊难泄，臌胀逾重。总之，肝气郁滞、血脉瘀阻、水湿内停是臌胀形成的主要病理变化。

　　2、 辩证论治 起病缓慢，病程较长，证情多先实后虚，或虚实相兼。应按临床表现进行辩证论治，切勿单纯攻逐瘀水而忽视固本。应注意补虚不忘实，泄实不忘虚。

　　（1） 实胀：① 寒湿证：证候：腹大胀满，按之如囊裹水，脘腹痞胀，得热稍舒，神疲乏力，下肢浮肿，面色萎黄或苍白，怯寒少动，溲少便溏，舌苔白腻，脉濡缓。

　　治法：温阳利水，健脾化湿。

　　主方：实脾饮。

　　② 湿热证：证候：腹部膨胀，腹皮绷急，撑胀拒按，烦热不安，口苦口臭，渴不欲饮，面色黄垢，肌肤目睛黄染，小便短涩，大便秘结或溏垢深黄；舌边尖红，苔黄腻或黑灰，脉弦数。

　　治法：清热化湿，利水消胀。

　　主方：中满分消丸。

　　③ 血瘀证：证候：腹大坚满，脉络怒张，胸胁攻痛，痛如针刺，面色黯黑或见赤丝血缕，口唇紫暗，头颈胸部有血痣，或蜘蛛痣，口渴不欲饮水，大便色黑，舌质紫红或有瘀斑，脉细涩或见芤脉。

　　治法：化瘀行水，通络化结。

　　主方：调营饮。

　　实证患者，体质尚好且胀满较甚者，可短期使用舟车丸、十枣汤等攻逐之剂以驱水气，或采用放腹水治疗。

　　（2） 虚胀：① 阳虚证：证候：腹大胀满，形如蛙腹，撑胀水舒，朝宽暮急，面色苍黄，脘闷纳呆，怯寒神倦，下肢浮肿，小便短少不利，大便易溏，舌胖质淡紫，苔白滑，脉弦细。

　　治法：温补脾肾，化气行水。

　　主方：济生肾气丸。

　　② 阴虚证：证候：腹大胀满，甚则清筋暴露，胁肋偶有刺痛，面色暗滞，口渴心烦，形体消瘦，午后低热，时有鼻衄邪宣，小便短少，舌红绛少津，脉弦细数。

　　治法：滋养肝肾，育阴利水。

　　主方：六味地黄丸。

　　3、 辩证施护（1）湿热证：① 病室应安静、整洁、干燥、凉爽、通风良好。患者宜卧床休息，若因腹胀挤压胸部而致气短喘急时，可采取斗卧位。

　　② 重点观察患者腹大程度，定时测量腹围，做好记录。还需注意腹壁皮肤的色泽和脉络显露情况，以及腹部的坚硬度，从而判断病势的轻重和趋向。

　　③ 重病患者腹大如鼓，床上活动困难，生活起居皆需细心照料，定时协助翻身。长期卧订的患者，要保持病床单位整洁松软干燥，加强皮肤护理，预防发生褥疮和坠积性肺炎。伴背部及阴囊水肿的患者，要注意保护局面部皮肤，防止损伤、感染。

　　④ 饮食宜偏凉为宜，可选用有滑利渗湿清热之品，如黄瓜、西瓜、冬瓜、黄花菜、鲤鱼、鲫鱼、赤小豆、慈菇、芹菜等。

　　⑤ 便秘者，可嘱患者多食新鲜水果、蔬菜及含丰富维生素的食物，或选用蜂蜜水、麻仁丸口服，外用开塞露等方法，避免因腑气不通诱发神昏。但应禁忌用碱性液体如肥皂水灌肠通便。

　　⑥ 若病情允许可以活动时，应避免过劳和外感。

　　⑦ 需要放腹水时，应协助医生行腹腔穿刺术，并注意观察病情，警惕发生昏迷、出血、腹腔感染等并发症。穿刺前先让患者排尿，并做好解释工作。穿刺放液过程要注意患者有无头晕、恶心、心慌、出汗、面色苍白、脉数、血压下降等表现，如有上述症状，应立即停止放液，并协助医生紧急处理。放液速度不过快，每次放液量一般不超过3000毫升，防止诱发昏迷和腹水迅速生长。穿刺过程中要严格执行无菌技术、防止感染。穿刺后以多头腹带裹紧腹部，以免腹压骤然降低而发生休克。术后穿刺如有漏液，应及时处理，防止伤口感染。放液后仍需注意观察患者有无出血、昏迷等并发症。

　　（2） 寒湿证：① 病室宜温暖

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