选择住院患者避重就轻

　　北京朝阳医院急诊抢救室1月31日的记录单显示，当天36位患者中已明确诊断可转至病房的有29人。“但目前暂时住不进去。患者增长太快，床位不够。”一位来会诊的心内科医生告诉记者。此外，大部分患者都上了年纪，合并症较多，而病房是按专科划分的，因此，对于一位同时患有心衰和肾衰的患者，在安排病房时往往存在两难的局面。

　　病房床位紧张，多脏器损伤的患者不明确该由哪个科室收治……在解释急诊患者不好往病房转的原因时，这些因素常常被提及。在现实中，这些因素确实客观存在，但它们是导致如此多的病人住不进病房的主要原因吗？

　　一位大型三甲医院血液科负责人在接到记者的采访申请后，思考良久，最终还是拒绝了。他表示，科室不愿意接急诊重病人，这背后的缘由，每一个在医院工作的医生和护士都心知肚明，他不愿意谈，是因为“不想惹事”。

　　“假如你是医院消化科的主任，现在有一位普通肝硬化的病人，还有一位心血管疾病合并消化道出血的病人，你愿意收哪一位呢？”采访中，一位某省级三甲医院的医务科负责人如此反问记者，重病患者风险大、疗效不确定，谁都不愿意背上这个麻烦，“这就是医务人员都知道的公开的秘密”。

　　“在医院里，急诊科是医疗纠纷最多发的地方。最主要的原因，就是一些急难重症患者救治不力，患者家属不依不饶。”这位负责人说，站在科室的角度，很容易理解这种“趋利避害”的心理。收了重病患者，治得好是理所应当，治不好就要承担风险，这样权衡下来，就不如选择“择期病人”，他们病情相对简单，对医生和治疗效果有着更好的预期。“在当下的医疗环境下，医务人员都怕了。”

　　求自保只好“下有对策”

　　医保政策和监管部门对医院管理指标的设置等原因，也在阻碍着急诊重病患者向各科室病房的流动。

　　近年来，由于医保覆盖面扩大，就诊的医保患者越来越多，为此，医保管理部门设定了许多支付条件，引导合理诊疗行为，降低病人花费。“医保部门按病种限定了支付上限，超额部分由医院负担，而具体到某一病种，却没有考虑病人病情轻重的因素和复杂程度。”广州市一家大型三甲医院急诊科副主任说，这样下来，治疗轻症患者，科室不用承担医保“冒顶”的风险，而收治一位“住进来就出不去”的重病患者，这样的风险就大得多。“我们这样级别的医院，来的疑难重症患者很多。去年，因为接收超出医保报销上限的重病患者较多，普内科的医生和护士连续两个月每人被扣了2000多元的工资。”

　　这样的现象并非个例。在辽宁省，医保部门按病人人头数与医院结算费用，一旦超了，医院就要自己兜着。“国家鼓励大型医疗机构承担疑难重症的诊疗，可实际上，医院收的重病患者越多，赔的也越多。为了平衡，只能从一些病情较轻的患者那里找平衡。”辽宁省一家三甲医疗机构的医务部长对记者坦承。

　　此外，卫生行政部门近年来加强了对医院病房的管理，平均住院日、药占比、临床路径入径率……个个都是悬在科室管理者头上的利刃。而重病患者一个明显的特点就是致病因素多、治疗周期长、需要耗费更多的医疗资源，在这些考核指标要求下，医院病房出于现实考量，自然不愿意收。（下转第2版）（上接第1版）

　　对此，清华大学北京清华医院副院长王仲建议，可以将现行的这些管理指标细化，从实际诊疗情况出发，将会更加科学合理，同时也能缓解医院的压力，调动医护人员的积极性。

　　记者从卫生部相关部门了解到，今年，该部门将发文，要求各地对医院临床科室临床服务能力核心指标的设定细化到病种，比如每个病种的平均住院日是多少，单病种费用是多少，药占比、耗材占比、检查占比是多少，制定这些指标，将是今年各级卫生行政部门的重点任务。

　　医院内部管理手段乏力

　　为合理使用医疗资源，卫生部发布的《急诊科建设与管理指南（试行）》要求，医院应建立明确的急诊入室条件、出室标准，对于应转入其他科室治疗的患者，不能因为没有床位而长期占据急诊病房。可据记者了解，在我国大型医疗机构中，能做到这一点的并不多。

　　北京市儿童医院是把急诊压床“管起来”的医疗机构之一。该院骨科主任医师张学军告诉记者，从去年下半年开始，该院规定急诊患者4天内必须从急诊科转出。从那时开始，该院每周院内交班时，有一个固定的内容就是公布急诊科积压患者的数据，对于符合转病房治疗条件的患者，医务部门将逐一敲定下来要转哪个科，用行政权力协调相关科室配合。

　　“这种‘建议转科’的决定可不是泛泛的要求，而会具体到需要上转的孩子姓名、原发病、年龄、合并症等。这样的决定下达下去，科主任一次不配合，医院可能会考虑客观原因，但如果发生两次以上，就肯定会被追究责任。”张学军说，如今在该院，每个科室都会事先预留出一些用于接收急诊病人的床位。

　　“北京儿童医院的管理经验是值得各家医院学习的。”某省级三甲医院医务科负责人对记者说，实际上，急诊压床现象在全世界都存在，而在西方国家的许多医疗机构内，普遍实行的急诊查房制度可以有效解决这个问题医学|教育网整理搜集。这项制度的精髓就是由医疗行政长官介入协调，处理分解急诊患者转科任务，在病房床位有限时，强制性要求和监督病房延缓收入门诊“择期病人”，以确保等候床位的急诊患者能够顺利转入。

　　“从微观管理上，要实实在在采取措施，积极改变急诊‘被发展’的现状；而从宏观角度，则要扭转‘大专科、小综合’的医院专科设置体系。”王仲认为，要从根本上捋顺重病患者专业划分问题，医院应该在设置专科时，同时设置1个～2个综合科室，专门收治那些生命体征已经稳定，但有多个脏器损伤或有多种合并症状的患者，直到需要特殊操作和专科治疗手段时，再转入相应科室。