病史采集:一、现病史:1.主诉发生的时间和地点,起病的缓急,前驱症状,可能的诱因?
2.主要的症状和体征的特点是什么?
3.伴随症状:是否有下述的症状出现?
4.围绕中医十问歌采集其他现病史5.诊治经过:是否诊过?是否做过相关实验室或影像学检查,结果如何?是否用药,效果如何?
二、相关病史1、既往史:既往身体状况如何?有没有得过相关疾病?有无做过手术?有无外伤史,中毒史,输血史?
2、个人史:出生地、去过什么地方、接触过哪些人(特别是传染病患者要问是否到过疫区)、饮食偏好、烟酒、居住条件、以前和现在的工作情况(包括居住和工作环境)
3、过敏史:有无药物和食物过敏史4、婚育史:特别对女性患者要问清楚经带胎产情况,一般疾病简要问一下即可,对崩漏等要详细问5、家族史:家族有无得相关疾病者?有无遗传性疾病
模拟题张某,女性,45岁,反复胃脘痛2个月一、现病史:1、什么时候开始疼痛?白天还是黑夜?饭前还是饭后?有无什么原因没有?
2、疼痛的具体部位?性质如何(刺痛还是隐痛……)有无放射到其他部位?疼痛持续时间?缓解方式?
3、伴随症状:是否有恶心、呕吐、反酸、嗳气、嘈杂等症状?
4、结合十问歌:有无发热?有无出汗?大小便情况如何?睡眠如何?饮食口味如何?……
5、诊治经过:有无到医院诊过?是否做过胃镜、钡餐等相关检查,结果如何?是否服过相关药物,效果如何?
二、相关病史1、既往史:既往身体状况如何?有没有得过相关疾病,胃溃疡、胃炎等?有无做过手术?有无外伤史,输血史?
2、个人史:出生地、烟酒(量)、饮食偏好(热饮、凉饮、辛辣)、居住和工作环境3、过敏史:有无药物和食物过敏史4、婚育史:月经情况如何(色、量、质)?有无生育?配偶健康状况如何?
5、家族史:家族有无得相关疾病者?有无遗传性疾病