肝性脑病：严重肝病时所继发的神经精神综合征。

（一）肝性脑病的分类：

内源性：病毒性暴发性肝炎、肝细胞坏死中毒或药物性肝炎引起——急性经过，无明显诱因，血氨可不增高

外源性：门脉性肝硬化、血吸虫性肝硬化等。有明显诱因，血氨往往增高。

肝性脑病临床分四期：一期—前驱期：轻微的神经精神症状；二期—昏迷前期：嗜睡、定向理解力减退等。扑击样振颤。三期—昏睡期：明显精神错乱，昏睡。四期—昏迷期：神志丧失，不能唤醒，没有扑击样振颤。

（二）肝性脑病发病机制

1、氨中毒学说

正常人血氨不超过59μmol/L.

◆血氨增高的原因：

（1）尿素合成减少、氨清除不足—肝脏鸟氨酸循环障碍。

（2）氨的产生增多：肠道产氨增多。

肠道内氨的来源主要是：①肠道内蛋白质经消化变成氨基酸，在肠道细菌释放的氨基酸氧化酶作用下可产氨；②经尿素的肠-肝循环弥散入肠道的尿素，在细菌释放的尿素酶的作用下也可产氨。

肝脏功能严重障碍时，门脉血流受阻，肠粘膜淤血，水肿，肠蠕动减弱以及胆汁分泌减少等，均可使消化功能降低，导致肠道细菌活跃。从而使肠道氨基酸氧化酶和尿素酶增多；同时未经消化的蛋白质成分在肠道潴留，使肠内氨基酸增多；肝硬化晚期合并肾功能障碍，尿素排出较少，可使弥散入肠道的尿素增加。这些因素都导致肠道产氨增多。如果合并上消化道出血，则由于肠道内血液蛋白质的增多，也可经细菌分解产氨增多。

◆氨对脑的毒性作用

NH3可自由通过血脑屏障，进入脑内。TNF-α可以使血脑屏障通透性增加，从而加重肝性脑病。

对脑的作用：

（1）干扰脑细胞能量代谢：①消耗了大量α-酮戊二酸，造成ATP产生减少；②消耗了大量NADPH，使ATP产生减少；③氨抑制丙酮酸脱羧酶的活性，使乙酰辅酶A生成减少，也可使ATP产生减少；④大量氨与谷氨酸合成谷氨酰胺时，消耗了大量ATP.这样导致脑细胞能量严重不足，不能维持中枢神经系统的兴奋活动而昏迷。

（2）脑内神经递质发生改变：兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少；而抑制性递质谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多。

（3）氨对神经细胞膜的抑制作用：氨可与钾离子竞争通过细胞膜上的钠泵进入细胞内，造成细胞缺钾；另外还可以干扰神经细胞膜上的钠泵活性。

2、假性神经递质学说

去甲肾上腺素和多巴胺等，在维持脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能中具有重要作用。

当真性递质被假性递质所取代时，可使大脑皮质进入抑制状态。

与去甲肾上腺素和多巴胺相对应的假性递质分别是羟苯乙胺和羟苯乙醇胺。

假性递质的来源：芳香族氨基酸苯丙甘酸和酪氨酸经肠道脱羧酶作用被分解成苯乙胺和酪胺，正常时，这两种物质被肝脏的单胺氧化酶作用，被氧化分解而解毒。肝功能严重障碍时，解毒功能降低，大量苯乙胺和酪胺入血，在脑内被脑干网状结构的神经细胞内的β-羟化酶作用生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。

假性神经递质学说的根据之一就是利用左旋多巴可以明显改善肝性脑病的病情。

3、血浆氨基酸失衡学说

支链氨基酸/芳香族氨基酸：正常值3～3.5，肝性脑病时可下降至0.6～1.2.

血浆氨基酸不平衡的原因：肝脏对胰高血糖素和胰岛素的灭活功能降低，导致两种激素浓度都升高，但胰高血糖素升高更加显著，导致胰高血糖素/胰岛素比值升高，体内分解代谢增强。大量芳香族氨基酸释放入血，一方面在肝脏降解减少，另一方面，肝脏利用芳香族氨基酸糖异生的能力降低，从而使芳香族氨基酸大量增加。另外，主要在骨骼肌进行代谢的支链氨基酸在升高的胰岛素的作用下，更多的进入骨骼肌组织被利用，从而血中含量降低。

血中芳香族氨基酸增多，则进入脑内的也增多，主要是苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸。从而生成大量假性神经递质。色氨酸在脑内色氨酸羟化酶的作用下，生成5-HT（抑制性神经递质、同时还抑制酪氨酸转变成多巴胺）。

4、GABA学说

γ-氨基丁酸（GABA）属于抑制性神经递质，既是突触后抑制递质，又是突触前抑制递质。GABA通过使突触后膜Cl-通透性增高，Cl-由突出间隙进入细胞内，产生超极化，发挥突触后抑制作用。GABA还可以作用于突触前的轴突末梢，也可使其Cl-通透性增强，Cl-由轴突内流向轴突外，进而产生去极化，使末梢在冲动到来时，释放神经递质减少，从而产生突触前抑制作用。

神经细胞内的GABA主要是由谷氨酸在谷氨酸脱羧酶的作用下脱羧而产生的。血中GABA主要由肠道细菌作用于肠内容物产生的。肝功能严重障碍时，使原本进入肝脏代谢的GABA降解减少，而大量进入血液。正常时GABA不能通过血脑屏障进入脑内，但严重肝病时，血脑屏障通透性增高，GABA进入脑内，并在突触间产生抑制作用，导致中枢神经系统功能抑制。

5、其他神经毒质的作用：

血中硫醇增多，从呼吸道排出，气味难闻，称为肝臭，其毒性是抑制尿素合成而干扰氨的解毒；抑制线粒体的呼吸过程；抑制脑内钠泵活性。

短链脂肪酸增多，抑制脑神经细胞的钠泵活性。

酪氨酸增多还可经肠道细菌作用产生酚，对肝性脑病也有一定作用。

色氨酸经肠道细菌可产生吲哚、甲基吲哚等。

（三）肝性脑病影响因素

1、氮负荷增加：这是诱发肝性脑病的最常见的原因。分外源性负荷过度和内源性负荷过度。

2、血脑屏障通透性增加：TNF-α、IL-6的作用，增强血脑屏障通透性。合并的高碳酸血症、脂肪酸以及饮酒等都可使通透性增强。

3、脑敏感性增高：脑对药物或氨等毒性物质的敏感性增强。因此使用止痛、镇静、麻醉以及氯化铵等药物时，易诱发肝性脑病。感染、缺氧、电解质紊乱也可以增高脑对毒性物质的敏感性。

（四）肝性脑病防治的病理生理基础

1、防治诱因

2、降低血氨（口服乳果糖、应用谷氨酸或精氨酸、纠正碱中毒、口服新霉素）

3、其他措施

4、肝移植