（一）概念

　　妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘，在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。是妊娠晚期严重并发症，起病急、发展快，处理不及时能危及母儿生命。

　　（二）病因

　　胎盘早剥确切的原因及发病机制尚不清楚，可能与孕妇患严重妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变、外伤尤其是腹部直接受到撞击或医|学教育网搜集整理挤压等机械性因素、宫腔内压力骤减（双胎妊娠第一胎儿娩出过速、羊水过多时破膜后羊水流出过快）、子宫静脉压突然升高（子宫静脉压突然升高）等，均可使胎盘早剥的发生率增高。

　　（三）病理

　　胎盘早剥的主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理类型，胎盘早剥可分为显性、隐性及混合性3种。底蜕膜出血形成胎盘后血肿，胎盘剥离面逐渐扩大，血液冲开胎盘边缘沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，称显性剥离或外出血。胎盘边缘仍附着于子宫壁或胎先露部固定已衔接，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，称隐性剥离或内出血。子宫内有妊娠物存在，子宫肌不能有效收缩以压迫破裂的血窦而止血。血液不能外流，胎盘后血肿越积越大，宫底随之升高，出血达到一定程度时，血液终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流，称混合型出血。偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水。

　　胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称子宫胎盘卒中。

　　（四）临床表现及诊断

　　1.分度及临床表现根据病情严重程度，将胎盘早剥分为3度。

　　（1）Ⅰ度：多见于分娩期。胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。

　　（2）Ⅱ度：胎盘剥离面达胎盘面积1/3左右。主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血量不多，贫医|学教育网搜集整理血程度与阴道流血量不相符。子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可触清，胎儿存活。

　　（3）Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1／2.临床表现较Ⅱ度重。患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，休克程度多与阴道流血量不成正比。子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。

　　2.辅助检查

　　（1）B型超声检查：典型声像图显示胎盘与子宫壁之间，出现边缘不清的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。同时可见胎儿的宫内状况（有无胎动和胎心搏动），并可排除前置胎盘。

　　（2）实验室检查：包括全血细胞计数及凝血功能检查。Ⅱ度及Ⅲ度患者应检测肾功能及二氧化碳结合力，并做DIC筛选试验，包括血小板计数、凝血酶医|学教育网搜集整理原时间、血纤维蛋白原测定。结果可疑者，进一步做纤溶确诊试验，包括凝血酶时间、优球蛋白溶解时间和血浆鱼精蛋白副凝试验。血纤维蛋白原30ml／h。

　　2.及时终止妊娠 胎儿娩出前，胎盘剥离有可能继续加重。一旦确诊Ⅱ型或Ⅲ型胎盘早剥，应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等，决定终止妊娠方式。

　　（1）阴道分娩：适用于外出血为主，Ⅰ度患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能结束分娩者。人工破膜使羊水缓慢流出，缩小宫腔容积，用腹带裹紧腹部医|学教育网搜集整理压迫胎盘，使其不再继续剥离，必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应密切观察心率、血压、宫底高度、阴道流血量以及胎儿宫内状况，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，应及时剖宫产结束分娩。

　　（2）剖宫产：适用于：①Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；②Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；④破膜后产程无进展者。

　　剖宫产取出胎儿与胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现有子宫胎盘卒中，配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。若发生难以控制的大量出血，可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时，行子宫次全切除术。