外阴尖锐湿疣(condyloma accuminata of vulva)系由人乳头瘤病毒感染所引起的性病疣,是由性交感染所致,并与淋病有关。外阴受到分泌物长期刺激,或妊娠期外阴组织疏松,分泌物增多时,也有利于本病发生。配偶的阴茎上约2/3也可见到同样病变。本病可发生恶变。
1.病因:是由人乳头瘤病毒感染引起的鳞状上皮增生性疣状病变。HPV有多种亚型,与生殖道尖锐湿疣有关的主要有HPV6、11、16、18型。国内外报道外阴尖锐湿疣的发病率明显升高,已成为常见的女性性传播疾躺。HPV主要感染鳞状上皮,外阴尖锐湿疣约50%~70%同时伴有阴道、宫颈的尖锐湿疣,且易与多种性传播疾病如淋病奈氏苗、滴虫、白念珠菌、衣原体、梅毒螺旋体等并存。温暖、潮湿的外阴皮肤易于HPV的生长;妊娠、糖尿病、影响细胞免疫功能的全身疾病时,尖锐湿疣生长迅速,且不易控制。少部分患者的尖锐湿疣可自行消退,但机制不明。HPV除可引起生殖道的尖锐湿疣外,还可能与生殖遭肿瘤的癌前病变有关.尤其是HPVl6、18型与外阴癌、宫颈癌的关系更为密切。
2.传播途径:①直接性接触传染是主要的传播途径。据研究有2/3与尖锐湿疣患者有性接触的人可发生本病。病期平均在3个半月时传染性最强,故在性混乱者中最易感染本病。②母婴传染:婴幼儿尖锐湿疣或喉乳头瘤病和儿童的尖锐湿疣,可能是分娩过程中胎儿经过感染HPV的产道或在出生后与母亲密切接触而感染的。③间接物体传染。
少数可通过日常生活用品如内裤、浴盆、浴巾传染。这一传播途径是极其少的,只有和患有尖锐湿疣的患者共同生活,共用浴具时才可发生。
临床表现
1.症状:常不明显,部分患者有外阴瘙痒、烧灼痛或性交后疼痛。典型体征是初起为微小散在的乳头状疣,柔软,其上有细小的指样突起,或为小而尖的丘疹,质稍硬,孤立、散在或呈簇状,粉色或白色。病灶逐渐增大、增多,互相融合成鸡冠状或菜花状,顶端可有角化或感染溃烂。宫颈病变多为扁平状,肉眼难以发现,常需阴道镜及醋酸试验协助发现。
2.潜伏期:为3周~8个月,平均3个月。患者以年轻妇女居多。
3.好发部位:病变以性交时容易受损伤的部位多见,如舟状窝附近、大小阴唇,肛门周围、阴道前庭、尿道口,也可累及阴道和宫颈。
4.并发症
⑴可以并发恶性变。流行病学资料表明,尖锐湿疣与生殖器癌之间有密切关联。有报道说明5%~10%的外阴、宫颈、肛周湿疣经过较长时期后可出现癌变和发展为原位癌和浸润癌,还发现15%阴茎癌、5%女性外阴癌是在原有尖锐湿疣的基础上发生的。许多实验研究也证明HPV、尖锐湿疣和生殖器癌三者之间是存在着因果关系的。
⑵常与其他STD并发,约1/3患者同时患有淋病、梅毒、衣原体感染、滴虫病等,应注意检查,及时发现和治疗。
医技检查
典型病例,肉眼可作出诊断。外阴有尖锐湿疣者,应仔细检查阴道及宫颈以免漏诊。对体征不典型者,则需进行辅助检查以确诊。主要辅助检查有以下几种。
1.细胞学检查:可见到挖空细胞,表现为中层细胞核大,有时可见到双核,核深染,核周有大空泡,虽然挖空细胞的特异性较高,但挖空细胞的检出率较低。
2.阴道镜检查:阴道镜检查对发现宫颈病变颇有帮助。典型病灶表现为每个乳头状突起的半透明表皮下都有中央血管袢。宫颈涂以3%醋酸后,可见移行区内外鳞状上皮呈白色斑块,襄面隆起不平或为小乳头指样突起,有中央毛细血管,也可表现为点状血管呈花坛状或呈细小镶嵌排列。
3.病理组织学检查:尖锐湿疣镜下呈外向性生长,增生的乳头小而密集,表层细胞有角化不全或过度角化;棘细胞层高度增生,有挖空细胞出现,为HPV感染的特征性改变;基底细胞增生,真皮水肿,毛细血管扩张,周围有慢性炎细胞浸润。
4.聚合酶链反应(PCR):PCR方法简便、快速、敏感性高,特异性强。可检测极微量HPV DNA,不仅可确诊是否为HPV感染,且能确定HPV类型。注意取新鲜病变表面的刮取物或病变组织以提高阳性率。
5.核酸DNA探针杂交:以原位杂交应用较多。原位杂交是直接在组织切片或细胞涂片上进行杂交反应,通过光镜检查。此法有助于对组织学可疑病变的鉴别
诊断依据
1.外阴、阴道、宫颈、会阴及肛门附近出现小颗粒,逐渐变大、增多并互相融合,表面呈菜花状。如病变过小,不易为肉眼看到时,可行阴道镜检查。
2.取湿疣组织作病理检查,并可行原位杂交,观察人乳头瘤病毒(HPV)分布情况。PCR法检测湿疣组织或分泌物HPV DNA阳性。
容易误诊的疾病
1.生殖器鳞癌:多见于40岁以上或老年人,皮损向下浸润,发生溃疡,组织病理有特征性改变。
2.扁平湿疣:为多个湿丘疹融合成片状的皮损,多见于肛周,皮损处可查到梅毒螺旋体,梅毒血清试验呈阳性反应。
3.珍珠状阴茎丘疹病:为沿冠状沟排列,针头及粟粒大小的皮色或淡粉红色丘疹。组织病理无凹空细胞。
4.假性湿疣:损害为局限于小阴唇的粟粒大呈鱼卵状淡红色小丘疹或绒毛状改变,皮损表面光滑,醋酸白试验阴性,病理上无具有诊断意义的凹空细胞。
5.鲍温样丘疹病:为棕红色或色素性小丘疹,组织病理可见异型鳞状细胞及类似原位癌的组织象。
治疗原则
尚无根除HPV方法,治疗原则为去除外生疣体,改善症状和体征。
1.局部药物治疗:用药前,局部涂以1%的丁卡因行表面麻醉以减轻疼痛。
⑴33%~50%三氯醋酸外涂,每周1次,一般1~3次后病灶可消退。三氯醋酸毒性小,对周围正常皮肤无损害,病变修复后不形成瘢痕,可用于阴道及宫颈病变。
⑵1%酞丁安膏涂擦,每日3~5次,4~6周可望痊愈,刺激性小,被广泛应用。
⑶10%~25%足叶草脂涂于病灶,本药具有细胞毒性,能抑制细胞分裂的M期,刺激性大,注意不要涂及正常皮肤,不能用于阴道及宫颈病变,涂药后2~4小时洗去,每周1次,可连用3~4次。
⑷5%氟尿嘧啶软膏外用,每日1次,10~14日为1疗程,一般应用1~2个疗程。
2.物理或手术治疗:物理治疗有微波、激光、冷冻。微波是在疣体基底部凝固,因其为接触性治疗,可适用于任何部位尖锐湿疣。激光适用于任何部位疣及难治疗、体积大、多发疣。冷冻适用于疣体较小及病灶较局限者。巨型尖锐湿疣可用微波刀或手术切除。
3.干扰素:干扰素具有抗病毒、抗增殖及调节免疫作用。可表现为限制HPV病毒的复制;减慢病变部位中细胞的分裂速度;增强宿主对感染HPV的防御反应。常用基因工程重组干扰素(YIFN)a-2a,剂量100万U,隔日肌注1次,连续3~4周为一疗程,也可采用病灶基底部局部注射。干扰素一般不单独使用,多作为辅助用药。对反复发作的顽固性尖锐湿疣应及时取活检排除恶变。
4.中医药治疗
⑴辨证治疗:尖锐湿疣是由病毒引起的生殖器、肛门等部位的增生性损害,表现为丘疹样或菜花状的赘生物,具有很强的传染性,多在不洁性接触后发病。西医采用药物外涂或激光、电灼及手术切除术,部分病例易复发。著名中医妇科专家、台湾KingNet国家网路医院妇科医师李积敏博士治疗尖锐湿疣,从湿热邪毒外侵肝经辨治。以清热解毒之五味消毒饮合清热化湿、活血降浊之四妙丸加减,临床取得满意疗效。四妙丸由黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁组成,临床治疗湿热内蕴疾病疗效显著。
⑵中成药:①龙胆泻肝丸,口服,每次6g,每日3次,温开水送服。②抗病毒口服液,口服,每次1支(10ml),每日3次,温开水送服。③龙胆泻肝颗粒口服,每次1~2包(4~8g),每日2次,温开水送服。
⑶外治法:用苦参汤外洗,再外撒青黛散。 用千金散或去疣膏局部外敷。鸦胆子油(鸦胆子仁1份,花生油2份浸泡半个月)点涂患处,每日1~2次。五妙水仙膏点涂疣体,可结合金刚石长车针打磨术。损害较大者宜手术切除,也可采用二氧化碳激光治疗或冷冻治疗、微波治疗等。
5.治愈标准:尖锐湿疣消失。
预防
1.坚决杜绝性乱:尖锐湿疣患者中60%是通过性接触染病的。家庭中一方从社会上染病,又通过性生活传染配偶,还有可能通过密切的生活接触传给家中其他人,既带来了生理上的痛苦,又造成家庭不和,背负精神压力。因此提高性道德,不发生婚外性行为是预防尖锐湿疣发生的重要方面。
2.防止接触传染:不使用别人的内衣、泳装及浴盆;在公共浴池不洗盆塘,提倡淋浴,沐浴后不直接坐在浴池的坐椅上;在公共厕所尽量使用蹲式马桶;上厕所前用肥皂洗手;不在密度大、消毒不严格的游泳池游泳。
3.讲究个人卫生:每日清洗外阴、换洗内裤,个人的内裤单独清洗。即使家庭成员间也应该做到一人一盆,毛巾分用。
4.配偶患病后要禁止性生活。如果配偶仅进行了物理治疗,虽然外阴部可见的尖锐湿疣消失了,但患者仍带有人乳头瘤病毒,还应该接受口服药及外洗药的综合治疗,疗后复查。在此期间如果发生性行为,可使用避孕套进行防护。
5.孕妇患尖锐湿疣后为了避免分娩时感染胎儿,可选择剖宫产。产后不要与婴儿同盆而浴。