下消化道出血(lower gastrointestinal hemorrhage)是指距十二指肠悬韧带50cm以下的肠段,包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血,其临床表现以便血为主,轻者仅呈粪便潜血或黑便,出血量大则排出鲜血便,重者出现休克。
引起下消化道出血的病因很多,其中结肠、直肠癌是最常见的病因,约占下消化道出血病例的30~50%,其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室:①肛管疾病:痔、肛裂、肛瘘;②直肠疾病:直肠的损伤、非特异性肠炎、结核性直肠炎、直肠肿瘤、直肠类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠;③结肠疾病:细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、憩室、息肉、癌肿和血管畸形;④小肠疾病:急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、小肠肿瘤、胃肠息肉病、小肠血管瘤及血管畸形等。在西方国家,血管病变和消化道憩室是下消化道出血最常见病因,其次是结肠肿瘤和炎症性肠病。
一、临床表现
1.呕血、黑便和便血:是消化道出血特征性临床表现。右半结肠出血时,粪便颜色为暗红色;左半结肠及直肠出血,粪便颜色为鲜红色。在空回肠及右半结肠病变引起小量渗血时,也可有黑便。
2.失血性周围循环衰竭:消化道出血因失血量过大,出血速度过快,出血不止可致急性周围循环衰竭,临床上可出现头昏、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑蒙或晕厥;皮肤灰白湿冷;按压甲床后呈现苍白,且经久不见恢复;静脉充盈差,体表静脉瘪陷;同时进一步可出现精神萎靡、意识模糊、反应迟钝等,甚而引起死亡。
3.贫血:一般经3~4小时出现贫血。出血后24~72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外,还和出血前有无贫血、出血后液体平衡状况等因素有关。出血24小时内网织红细胞即见增高,以后逐渐降至正常。如出血未止,网织红细胞可持续升高。
4.氮质血症:由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少,肾小球滤过率和肾排泄功能降低,以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后,血中尿素氮可迅速降至正常。当严重而持久的休克造成肾小管坏死(急性肾功能衰竭),或失血更加重了原有肾病的肾脏损害后,临床上可出现尿少或无尿。
5.发热:多数患者在休克被控制后出现发热,一般不超过38.5℃,可持续3~5天。
二、医技检查
1.常规血、尿、粪便及生化检查。
2.结肠镜检查:是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。其优点是诊断敏感性高、可发现活动性出血、结合活检病理检查可判断病变性质。检查时应注意,如有可能,无论在何处发现病灶均应将镜端送至回肠末段,称全结肠检查。
3.X线钡剂检查:用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变,一般主张进行双重气钡造影。其优点是基层医院已普及,患者较易接受。缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症,要求在大出血停止至少3天之后进行。
4.手术探查:各种检查不能明确出血灶,持续大出血危及患者生命,必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现,此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。对持续大出血患者则宜及时作选择性腹腔动脉造影,在出血量>0.5ml/min时,可以发现造影剂在出血部位溢出,有比较准确的定位价值。对于某些血管病变如血管畸形和血管瘤、血管丰富的肿瘤兼有定性价值。
5.放射性核素扫描或选择性腹部血管造影:必须在活动性出血时进行,适用于:内镜检查和X线钡剂造影不能确定出血来源的不明原因出血;因严重急性大量出血或其他原因不能进行内镜检查者。可视情况选择放射性核素扫描或选择性血管造影检查,必要时亦可两种检查先后进行。放射性核素扫描是静脉推注用99m锝标记的患者自体红细胞作腹部扫描,在出血速度>0.1ml/min时,标记红细胞在出血部位溢出形成浓染区,该检查创伤少,可作为初步出血定位。对Meckel憩室合并出血有重要诊断价值。
三、诊断依据:
1.消化道出血的识别:一般情况下呕血和黑便常提示有消化道出血,但在某些特定情况下应注意鉴别。口服禽兽血液、骨炭、铋剂和某些中药可引起粪便发黑。少数消化道大出血患者在临床上尚未出现呕血、黑便,首先表现为周围循环衰竭。因此,凡患者有急性周围循环衰竭,除排除中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死型胰腺炎,以及子宫异位妊娠破裂等疾病外,还应考虑急性消化道大出血的可能。直肠指检有助于发现尚未排出的血便。
2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断:临床观察,成人日消化道出血>5~10ml粪便隐血试验出现阳性,日出血量50~100ml可出现黑便。一次出血量不超过400ml时,一般不引起全身症状。出血量超过400~500ml,可出现头昏、心慌、乏力等全身症状。短时间内出血量超过l000ml,可出现周围循环衰竭表现。
3.出血是否停止的判断:临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血,需及时处理:①周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化;②血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降,网织红细胞计数持续增高;③补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。
4.出血病因和部位诊断:过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索。但确诊出血的原因与部位需靠器械检查:①内镜检查:是消化道出血定位、定性诊断的首选方法,可解决90%以上消化道出血的病因诊断。②X线钡剂检查:仅适用于出血已停止和病情稳定的患者,其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。③放射性核素显像:创伤小,可起到初步定位作用。④血管造影:选择性血管造影对急性、慢性或复发性消化道出血的诊断及治疗具有重要作用。⑤剖腹探查:各种检查均不能明确原因时应剖腹探查。
四、容易误诊的疾病
1.上消化道出血:包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变出血等。临床主要表现为呕血和(或)黑粪便,往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。
2.大肠癌:直肠或左半结肠癌多伴有血便或脓血便、里急后重及大便习惯的改变。后期可出现肠梗阻。右半结肠癌大便可呈酱红色甚至黑色。有时病人突出表现为贫血。病变部位往往有压痛,有时可触及包块。
3.肠息肉:肠息肉便血多数为间歇性,量少,个别有大出血。有时息肉自行脱落后,蒂部血管出血可致休克。由于肠息肉多分布在左半结肠及直肠,因此排出的血色鲜红或暗红。
4.肠伤寒:是由伤寒杆菌引起的急性全身性传染病。伤寒杆菌由口进入消化道,侵犯小肠黏膜的淋巴组织,在淋巴结内繁殖增多,再进入血液引起发烧、、腹泻等症状,发病的第二、第三周,在肿胀的基础上,局部坏死、结痂,结痂脱落即形成溃疡,溃疡达到一定深度、大小,可以引起出血和穿孔。
5.急性坏死性小肠炎:起病急骤、急性脐周或中上腹剧痛,不同程度腹胀,腹肌紧张,全腹胀痛反跳痛,肠鸣音减弱,病变主要发生在空肠或回肠,严重者累及全小肠,呈节段性肠壁充血、水肿、炎性细胞浸润,广泛出血、坏死及溃疡形成甚至穿孔,病死率高达25%~30%。
五、治疗原则
下消化道出血主要是病因治疗,大出血时应积极抢救。
1.一般急救措施及补充血容量详见上消化道出血。
2.下消化道出血的处理:
⑴ 凝血酶保留灌肠:对左半结肠出血有效。
⑵内镜下止血:急诊结肠镜检查如能发现出血病灶,可试行内镜下止血。
⑶血管活性药物应用:血管加压素、生长抑素静脉滴注可能有一定作用。如作动脉造影,可在造影完成后动脉滴注血管加压素0.1~0.4U/min,对右半结肠及小肠出血止血效果优于静脉给药。
⑷动脉栓塞治疗:对动脉造影后动脉输注血管加压素无效病例,可作超选择性插管,在出血灶注入栓塞剂。本法主要缺点是可能引起肠梗死,拟进行肠段手术切除的病例,可作为暂时止血用。
⑸紧急手术治疗:经内科保守治疗仍出血不止危及生命,无论出血病变是否确诊,均是紧急手术的指征。
3.针对不同病因选择药物治疗、内镜治疗、择期外科手术治疗等。
六、预后
下消化道出血病因纷繁多种,按出血量多少、速度快慢、在肠腔停滞时间的长短,临床表现不同,各种病因的预后亦有十分显著的差异。下消化道急性大量出血常常会危及患者生命安全,故不可满足于便血症状的消失或缓解,更重要的是尽快找出出血的部位及病因。寻找下消化道出血的病因及部位有时是困难的,需反复检查,在出血未停止时的检查更为重要(如内镜、核素扫描,血管造影等),治疗上也要采用病因性治疗方案,彻底铲除患根。