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  • 临床执业医师辅导精华:感染性心内膜炎

    作者:佚名    文章来源:医学教育网    点击数:    更新时间:2010-4-5

      感染性心内膜炎

      感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)是由病原微生物循血行途径引起的心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。根据病情和病程,IE可分为急性感染性心内膜炎(acute infective endocarditis,AIE)和亚急性感染性心内膜炎(subacute infective endo- carditis,SIE)。前者往往由毒力强的病原体所致,有严重全身中毒症状,未经治疗的可在数天至数周内死亡;后者的病原体毒力较低,病情较轻,病程较长,中毒症状较少。

      因为大多数IE发生于伴器质心脏病的患者,但亦可发生于无基础心脏病者。以主动脉瓣和二尖瓣受累多见。据我国资料分析,IE患者中半数有风湿性心脏病,8%-15%有先天性心脏病,无器质心脏病患者占10%。

      当存在器质性心脏病时,血流由层流变为涡流和喷射,当从高压腔室分流到低压腔室时,形成明显的压力阶差,导致受血流冲击处的内膜受损,内层胶原暴露,血小板、白细胞等开始趋附于受损处。

      了解内容:在正常情况下,自不同途径进入血循环中的致病微生物可被机体的防御机制所清除。当有心血管器质性病变存在时,血流由正常的层流变为涡流和喷射,并从高压腔室分流至低压腔室,形成明显的压力阶差,使受血流冲击处的内膜损伤,内层胶原暴露,血小板、红细胞、白细胞和纤维蛋白积聚,从而为病原微生物的侵入创造了条件。反复发生的菌血症可使机体循环中产生抗体如凝集素,有利于病原体在损伤部位粘附而与上述的各种成分一起形成赘生物。赘生物成为细菌的庇护处,其内的细菌受到保护,不受宿主防御机制的作用。感染的赘生物通过血小板一纤维素聚集而逐渐增大,使瓣膜破坏加重;当赘生物破裂时,碎片脱落导致栓塞,细菌被释放入血流中产生菌血症和转移性播种病灶。免疫系统的激活可引起关节炎、血管损害、杵状指等。

      问题:感染性心内膜炎,最常发生于下列哪种情况:

      A.心脏正常的吸毒者

      B.先心病室间隔缺损

      C.先心病房缺

      D.肺源性心脏病

      E.风湿性瓣膜病

      答案:本题选E。

      下列亚急性细菌性心内膜炎的抗生素治疗中,不对的是:

      A.早期应用

      B.小剂量,长程治疗

      C.加用小剂量氨基糖苷类抗生素,以发挥协同杀菌作用

      D.急性者应用针对金葡菌、链球菌和革兰阴性杆菌的广谱抗菌治疗

      E.亚急性者采用针对包括肠球菌在内的链球菌的抗生素

      答复:本题选B。

      在下面的内容中,常考的是基本原则,用药的时间(4-6周,但做题时遇到的选项可能是接近这个周数的一个时间,需要灵活应对)。

      IE的抗生素应用原则:用药要早;剂量要足;疗程宜长;选用杀菌剂;监测SBT;联合用药(注:这一点要很熟悉)。

      1、用药要早:可减轻心瓣膜的损害,保护心脏功能,防止和减少合并症的发生。

      2、剂量要足:赘生物内的细菌可增殖到每克组织亿-十亿的菌体浓度。由于病原体隐藏于有纤维覆盖物的赘生物之中,且处于代谢休眠状态,不易为抗生素杀灭。抗生素可通过被动弥散进入非血管赘生物的中心区域,但在赘生物内要达到有效抗生素浓度,必须有高的血清浓度。

      3、疗程宜长:一般需要4-6周,方可达到完全消除感染的目的,停药过早易致感染复发。

      4、选用杀菌剂:抑菌剂不能杀灭细菌,停药后受抑制的细菌可医学教=育网=原创重新繁殖。杀菌剂可穿透赘生物,杀灭隐藏于深部的细菌。

      5、监测血清杀菌滴度调整药物剂量:血清杀菌滴度(serum bactericidal titer,SBT)指的是体外测定患者血清所含药物杀灭细菌的活性。当SBT≥1:8时,血清中的药物浓度足以有效地杀灭细菌。故要求抗生素注射后30min达到血清高峰浓度且SBT≥1:8,否则应增加剂量。抗生素须静脉给药。

      6、联合用药:可起协同杀菌效应,以获得更为有效的治疗效果。

      下列哪项不是亚急性感染性心内膜炎的临床表现:

      A.Roth点

      B.Janeways结

      C.Osler结

      D.蝶形红斑

      E.指甲下出血

      答案:本题选D。

      亚急性感染性心内膜炎的周围体征A Roth点B Janeways结C Osler结D 瘀点E 指甲下出血 F 杵状指

      Roth点:亚急性感染性心内膜炎由于毒素和(或)免疫复合物的作用,微小血管壁受损,发生漏出性出血。临床表现为皮肤(颈、胸部)、粘膜(如口腔、睑结膜)及眼底出血点(Roth点)。

      Osler结呈紫或红色,稍高于皮面,走私小约1~2mm,大者可达5~15mm,多发生于手指或足趾末端的掌面,大小鱼际或足底可有压痛,常持续4~5天才消退。

      Janeways结:位于手掌或足底、无压痛

      蝶形红斑是见于系统性红斑狼疮患者两侧面颊对称性的面部红斑,通过鼻梁相连,颜色可以是淡红色也可以是鲜红色,如一只蝴蝶覆之,故称为蝶形红斑,是系统性红斑狼疮中特异性较高的一种皮损。蝶形红斑是一种水肿性红斑,高于皮肤,边缘或清楚或模糊,起初为鲜红色或紫红色,后可变为暗红色,表面多光滑,严重者可伴有水疱、结痂,继之出现鳞屑、毛囊角质栓和毛细血管扩张。红斑消失后,一般不留有瘢痕,可有棕色色素沉着。较少出现皮肤萎缩现象,应于妊娠斑、雀斑相鉴别。

      亚急性感染性心内膜炎

      1.大多数发生于风湿性心瓣膜病、先天性心脏病,少数病例发病前有手术、器械检查或感染史。

      2.全身感染表现:常有发热,热型不规则,老年人有心衰、尿毒症或用过抗生素者体温可能正常;可有乏力、肌肉关节酸痛,进行性贫血,病程一月以上60%有脾肿大,晚期约1/3病人有非紫绀型杵状指(趾)。

      3.心脏杂音发生改变或出现新杂音。

      4.皮肤粘膜损害:瘀血多分布于上腔静脉引起流区、下肢、口腔及眼结膜处,中心呈白或黄色,持续数天,常成群反复出现;过去可见的Roth点、Janeways结、Osler结、指甲下条纹状出血,近几年已很少出现。

      5.脏器检塞:包括脑、肾、脾、肺、冠状动脉、肠系膜及肢体动脉栓塞。

      6.血培养:发热期每小时抽血一次,连续3-5次,每次采血10ml以上,同时兼作大厌氧菌和霉菌培养,可有阳性。

      7.血清免疫学检查可出现γ-球蛋白血症、低补体血症,98%免疫复合物阳性。

      8.二维超声心动图:心瓣膜可见赘生物,诊断价值较大,敏感性和特异性均为90%,对<3mm的赘生物,需经食道超声心动图方能检出。

      亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因是:

      A.脑栓塞

      B.细菌性动脉瘤破裂

      C.心力衰竭

      D.肾功能不全

      E.脾破裂

      答复:本题选C。

      教材中有如下描述:

      1、心力衰竭最常见于主动脉瓣病变,发生率达75%,二尖瓣和三尖瓣病变时分别为50%和44%。

      2、肾衰竭:发生率为50%。

      本病的预后与列因素有关:年龄和体质;原有心脏疾患和心功能(本病的死因60%为心力衰竭,心衰者预后极差,与无心衰相比,病死率为85%比37%。);病原体种类和毒力;栓塞合并症;其他预后不良的情况。

      亚急性感染心内膜炎的赘生物最常见的附着部位是:

      A.三尖瓣边缘

      B.二尖瓣和主动脉瓣

      C.肺动脉瓣边缘

      D.三尖瓣基底部

      E.以上都不是

      答复:本题选B。

      教材中有如下描述:赘生物形成是本病的特征性病理改变,为血小板和纤维素构成的大小不一的非晶形团块,其间网罗着许多病原微生物和少量炎性细胞。受累的瓣膜往往不止一个,以主动脉瓣和二尖瓣多见,但感染亦可发生在缺损的间隔、腱索或腔室壁内膜等部位。

      Osler结见于:

      A.急性风湿热

      B.系统性红斑狼疮

      C.急性病毒性心肌炎

      D.亚急性细菌性心内膜炎

      E.结核性胸腺炎

      答复:本题选D。

      在人体的指尖、足趾、大小鱼际肌处的蓝色或者粉红色并且医学-教育网-原创有压痛的小结节称为Osler小结,常见于感染性心内膜炎。

      男性,30岁。因高热一周人院,以往尚健康,1年来有注射毒品史。体检:眼结合膜有淤点,心界不大,心率110次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,两肺听诊阴性,足底可见紫红色结节,有压痛,白细胞计12X109/L,血红蛋白80g/L,尿常规蛋白(+),红细胞8~10个/HP。最可能的诊断:

      A.获得性免疫缺陷综合征(AIDS)

      B.斑疹伤寒

      C.急性肾小球肾炎

      D.风湿热

      E.感染性心内膜炎

      答案:本题选E。

      答复:题中所述足底可见紫红色结节,有压痛使联想到是一个的免疫损害的表现,即Osler结节,虽不具备特异性,但有一定意义。给合患者有全身感染表现(高热),血管损害表现(眼结合膜有淤点),既往有注射吸毒史(易因不洁操作反复导致细菌入血液感染)。虽然本题中患者心脏听诊无杂音,但在IE(感染性心内膜炎)中约15%患者病初并无杂音,约30%的RHIE(右心辨膜感染性心内膜炎)及心室内膜IE亦无杂音。且IE在临床上可出现关节炎,局灶性或弥漫性肾小球肾炎(尿常规蛋白(+),红细胞8~10个/HP)的表现。故选E,可以用一个病来解释,我们就不用两个病来解释。

      相关的几个疾病:

      急性肾小球肾炎

      1.尿异常:几乎所有患者均有肾小球源性血尿,约30%为肉眼血尿、且为首发症状。

      2.水肿:80%以上患者出现水肿,以晨起眼睑水肿伴双下肢轻度凹陷性水肿,少数水肿严重可波及全身。

      3.高血压:约80%患者出现一过性轻、中度高血压,常与水-钠潴留相关,利尿后血压可逐渐恢复正常。

      4.肾功能异常:早期可出现一过性肾小球滤过率下降、尿量减少,表现为轻度氮质血症,

      5.免疫学检查:起病初期血清补体C3及总补体下降,8周内渐恢复正常。

      风湿热

      1、主要表现:心脏炎、多发性游走性关节炎、Sydenham舞蹈症、环形红斑、皮下结节

      2、次要表现:临床表现有关节痛、发热;实验室检查急性期反应物增加(ESR、CRP);P-R间期延长。

      诊断采用1992年美国心脏病协会修订的Jones标准。

      有甲族乙型链球菌感+2项主要标准;或1项主要标准+2项次要标准,则提示急性风湿热高度可能。

      斑疹伤寒

      1.发热体温于第2~4天即达高峰(39~40℃以上),第1周呈稽留型,第2周起有弛张趋势。

      2.皮疹为重要体征,见于80%以上的病例,于病程第4~6天出现,初见于胸、背、腋窝、上臂两侧等处,一天内迅速发展至全身。

      3.神经系症状明显,且很早出现。

      4.心血管系症状心率增速与体温升高一般成正比,有中毒性心肌炎时可出现奔马律、心律失常等。

      获得性免疫缺陷综合征(AIDS):在本题中患者白细胞计数12万,并未表现出免疫低下症状,但有携带的可能。因其吸毒史,应高度关注,完善免疫学检查以明确。

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