束支与分支阻滞
希氏束穿膜进人心室后，在室间隔上方分为右束支和左束支分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支和左后分支。它们可以分别发生不同程度的传导障碍。一侧束支阻滞时，激动从健侧心室跨越室间隔后再缓慢地激动阻滞一侧的心室，在时间上可延长40-60ms以上。根据QRS波群的时限是否≥0.12s而分为完全性与不完全性束支阻滞。所谓完全性束支阻滞并不意味着该束支绝对不能传导，只要两侧束支的传导时间差别超过40ms以上，延迟传导一侧的心室就会被对侧传导过来的激动所激动，从而表现出完全性束支阻滞的图形改变。左、右束支及左束支分支不同程度的传导障碍，还可分别构成不同组合的双支阻滞和三支阻滞。
（1）右束支阻滞（right bundle branch block，RBBB）：
右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞比较多见。右束支阻滞可以发生在各种器质性心脏病，也可见于健康人。右束支阻滞时，心室除极仍始于室间隔中部，自左向右方向除极，接着通过普肯耶纤维正常快速激动左室，最后通过缓慢的心室肌传导激动右室。因此QRS波群前半部接近正常，主要表现在后半部QRS时间延迟、形态发生改变。
完全性右束支阻滞的心电图表现：
① QRS波群时间≥0.12s；
② V1或V2导联QRS呈rsR′型或M形，此为最具特征性的改变；Ⅰ、Ⅵ、V6导联S波增宽而有切迹，其时限≥0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹；
③ V1导联R峰时间>0.05s；
④V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；Ⅰ、V5、V6导联T波方向一般与终末S波方向相反，仍为直立。
右束支阻滞时，在不合并左前分支阻滞或左后分支阻滞的情况下，QRS电轴一般仍在正常范围。
不完全性右束支阻滞时，QRS形态和完全性右束支阻滞相似，仅QRS波群时间<0.12s.
右束支阻滞合并有心肌梗死时，梗死的特征性改变出现在0.04s之前，而右束支阻滞的特征性改变出现在0.06s之后，一般不影响二者的诊断。右束支阻滞合并右心室肥大时，心电图可表现为心电轴右偏，V5、V6导联的S波明显加深（>0.5mV），V1导联R‘波明显增高（>1.5mV），但有时诊断并不完全可靠。
（2）左束支阻滞（left bundle branch block，LBBB）：
左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞。如有发生，大多为器质性病变所致。左束支阻滞时，激动沿右束支下传至右室前乳头肌根部才开始向不同方面扩布，引起心室除极顺序从开始就发生一系列改变。由于初始室间隔除极变为右向左方向除极，导致Ⅰ、V5、V6导联正常室间隔除极波（q波）消失；左室除极不是通过普肯耶纤维激动，而是通过心室肌缓慢传导激动，故心室除极时间明显延长；心室除极向量主要向左后，其QRS向量中部及终末部除极过程缓慢，使QRS主波（R或S波）增宽、粗钝或有切迹。
完全性左束支阻滞的心电图表现：
① QRS波群时间≥0.12s；
② V1、V2导联呈rS波（其r波极小，S波明显加深增宽）或呈宽而深的QS波；Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹；
③ Ⅰ、V5、V6导联q波一般消失；
④ V5、V6导联R峰时间>0.06s；
⑤ ST-T方向与QRS主波方向相反。
左束支阻滞时，QRS心电轴可有不同程度的左偏。
如QRS波群时间<0.12s，为不完全性左束支阻滞，其图形有时与左室肥大心电图表现十分相似，需要鉴别诊断。当左束支阻滞合并心肌梗死时，常掩盖梗死的图形特征，给诊断带来困难。若发现左侧胸导联均呈QS波，或Ⅰ、V5、V6导联出现Q波，或V1、V2导联出现R波等，应考虑合并心肌梗死的可能性。
（3）左前分支阻滞（left anterior fascicular block，LAFB）：
左前分支细长，支配左室左前上方，易发生传导障碍。左前分支阻滞时，主要变化在前额面，其初始向量朝向右下方，在0.03s之内经左下转向左上，使此后的主向量位于左上方。
其心电图表现：
①心电轴左偏在－30度——90度，以等于或超过－45度有较肯定的诊断价值；
②Ⅱ、Ш、aVF导联QRS波呈rS型，Ⅲ导联S波大于Ⅱ导联S波；Ⅰ、aVL.导联呈qR型，aVL导联的R波大于Ⅰ导联的R波；
③QRS时间轻度延长，但<0.12s.
（4）左后分支阻滞（left posterior fascicular block，LPFB）：
左后分支粗，向下向后散开分布于左室的隔面，具有双重血液供应，故左后分支阻滞比较少见。其心电图表现：
①心电轴右偏在+90度～+180度，以超过+120度有较肯定的诊断价值；
②Ⅰ、aVL导联QRS波呈rS型，Ⅲ、aVF导联呈qR型，且q波时限<0.025s；Ⅲ导联R波大于Ⅱ导联R波；
③QRS时间<0.12s.
临床上诊断左后分支阻滞时应首先排除引起心电轴右偏的其他原因。
