美国1999年报道，1979-1992年，和妊娠有关的死亡中出血是首位原因。1990年CDC报道：1459例与妊娠有关的死亡中29%由于出血。

　　WHO在1990年估计全球孕产妇死亡总数中25%由于严重出血。产后出血在发展中国家孕产妇死亡中占30%.

　　孕产妇的生理适应

　　产前为适应产时生理性失血，到孕晚期血浆量增加42%，红细胞增加24%（妊高征血浆量比正常妊娠低9%）。

　　美国统计不同的分娩方式失血量不同：阴道分娩平均500ml（50%>500ml），剖宫产1000ml，再次剖宫产+子宫切除1500ml，急诊子宫切除术3500ml，严重的出血（HCT降10%或需输血）约为阴道分娩中的4%，剖宫产中6%.

　　我国产后出血防治组的统计，阴道分娩失血量24小时为398？span lang="EN-US">238ml，36%的正常阴道分娩≥400ml，剖宫产475.3？span lang="EN-US">263.2ml.500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对合并症的产妇后果不同。WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%.

　　出血原因

　　1、孕期——流产、异位妊娠、胎盘疾病（前置—凶险型、早剥、边缘血窦破裂）、前置血管破裂、子宫破裂。

　　异位妊娠

　　发生率和死亡率呈上升趋势。

　　国内70～80年代由1∶120～130至1∶50～100.上海1979年～1993年死亡48例，年均3例。

　　美国占妊娠总数2%，死亡30～40例/年。近20年美国增长6倍，英国增长4倍。

　　增长原因：

　　1、输卵管炎症增加；

　　2、输卵管整形、吻合术，绝育术；

　　3、宫内节育器的广泛使用。带器比不带器异位妊娠增加13倍，带器妊娠中4-7%为宫外孕。

　　误诊是导致死亡的主要原因

　　误诊为外科疾病，以阑尾炎最多。内科以急性胃肠炎为多见。误诊妇科疾病：黄体破裂、卵巢囊肿破裂、急性输卵管炎、出血性输卵管炎等。

　　误诊原因：

　　1）、异位妊娠 未流产或未破裂前，无内出血，无腹痛易误诊为早孕。

　　2）、先兆流产症状者 给予保胎或行人工流产，内诊或B超。

　　3）、内科医师对以消化道症状求诊者忽略妇科病史的询问及相关的检查和辅助检查。

　　4）、社会因素 计划外妊娠、未婚妊娠。

　　5）、少见的异位妊娠易误诊——卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠、残角子宫妊娠……

　　预防误诊的关键

　　病史

　　体检

　　必要的辅助检查——B超、血或尿HCG

　　后穹隆穿刺

　　2、产后出血

　　1）、早期（24小时内）：

　　子宫弛缓性出血（占70%）、胎盘因素性出血（占20%，胎盘滞留，剥离不全，残留，粘连，植入）、产道损伤性出血（占10%）、凝血功能障碍性出血（极少）

　　产后出血的危害1

　　贫血，乏力，易感染，照顾新生儿有困难；住院时间需延长

　　垂体可能会受累，乳汁分泌延迟或不能，严重的会出现垂体卒中——希罕氏综合征

　　产后出血的危害2

　　可能需要输血，由此产生相应的危险

　　出血所继发的失血性休克可能会导致低血压，休克、急性肾小管坏死、昏迷，甚至死亡

　　高危因素-产前

　　先兆子痫，贫血，肝病，凝血异常，胎死宫内

　　多胎，羊水过多，巨大儿，肌瘤

　　前置、植入胎盘、胎盘早剥

　　CS或子宫手术史，难产史，多次刮宫史

　　产后出血史

　　高危因素-分娩期

　　产程过长，宫缩乏力

　　产程中使用镇静剂，麻醉剂

　　手术助产导致产道损伤，缝合不当

　　梗阻性分娩致子宫破裂

　　第三产程处理不当，如子宫内翻，

　　过早暴力牵拉脐带

　　胎盘置入或粘连

　　膀胱过度充盈

　　产后宫腔积血

　　子宫驰缓性出血的诊断

　　胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，色暗红或鲜红，按压宫底有大量血排出；有时伴有血块，按压宫底子宫轮廓不清，软，按摩子宫后变硬，出血减少，同时可排出积血，停止后子宫变软松驰。检查软产道无裂伤，胎盘胎膜完整，凝血功能正常。

　　子宫弛缓性出血处理

　　药物治疗——Oxytocin 、麦角、PG制剂（米索、卡孕栓、欣姆沛）等。

　　膀胱充盈先导尿

　　按摩子宫（按摩一阵无效后可停止，不用长时间去按，会越按越软）

　　A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法

　　手术治疗——宫腔填塞、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、子宫切除、、介入治疗——动脉栓塞。

　　大部分患者在血源充足的情况下，药物治疗、按摩子宫，宫腔填塞（或B-Lynch缝合法）、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎这几步处理后，均能保留子宫

　　宫腔填塞

　　水囊（三腔硅胶胃管较好，自制水囊在宫口已开全的产妇易脱至阴道，膨胀至500ml——800 ml）

　　宫腔填纱：纱布条：4—6层，宽8—10CM，长5—10米（个人经验：4层，宽成品后5—6CM这样纱条在阴道分娩时比较好填塞，填前用甲硝唑液浸湿，湿的纱布容易塞紧和吸血。顺产宫口开全，一人压宫底，四把卵圆钳牵拉宫颈到阴道口，另一人按顺序填。24~48取出，超过发生宫腔感染各粘连的机会增加。剖宫产时前置胎盘可先填切口下段，乏力先填上面。填时要充分，避免留死腔。）改良的B-Lynch缝合法

　　大部分患者在血源充足的情况下，药物治疗、按摩子宫，宫腔填塞（或B-Lynch缝合法）、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎这几步处理后，均能保留子宫

　　胎盘因素性出血的诊断

　　持续流血，色暗红。胎儿娩出后30分未娩出。（一般第三产程以15分为宜，超过15分应开始查找原因进行处理）

　　处理

　　粘连：部分剥离（人工剥离）

　　植入：肌层，穿透肌层

　　滞留：排空膀胱轻拉脐带牵出，必要是时给镇静剂

　　残留：清宫

　　植入胎盘

　　按其侵入子宫肌层的深度分为：

　　粘连、植入、穿透

　　发病原因：

　　子宫内膜损伤或炎症（刮宫史、剖宫产史…）

　　胎盘附着部位异常（前置、宫角、宫颈…）

　　国外产前诊断率30-50%，国内＜10%.

　　彩色多普勒超声特点

　　子宫肌层与胎盘间强回声消失

　　胎盘基底部有大量，多个胎盘静脉血池

　　膀胱壁与子宫浆膜层间距变薄，或紧贴子宫浆膜下存在与胎盘回声相同的扩张的块样组织回声，可见丰富血供

　　胎盘组织的回声影直接延伸至子宫浆膜层外——胎盘穿透的特异表现。

　　MRI

　　无损伤性、多平面成像，组织分辨高、对血流敏感