（四） 放射学、MRI检查与电生理检查

　　1.腰椎X线平片腰椎正位与侧位X线片不能直接显示椎间盘的影像，但可以观察腰椎的曲度，骨结构发育是否异常，继发于椎间盘退变的骨改变，如椎间隙狭窄，骨质增生等，以及骨质是否破坏。有助于除外肿瘤、炎症等骨破坏性疾病，提供椎间盘突出症可能存在的间接征像。

　　当疑有节段性不稳定时，应加拍腰椎过伸与过屈位X线片。如发现腰椎滑脱时，应加拍腰椎左、右斜位X线片。

　　2. CT检查，轴位断面的CT平扫片，包括骨窗与软组织窗可以清晰地显示骨结构与软组织的轮廓界限。在断面上可以观察椎间盘突出或膨出的节段，程度以及神经根和马尾神经的形态与位置，对诊断椎间盘突出症有重要价值。一般要根据症状与体征确定CT扫描的部位。扫描的范围应包括全部神经根管。观察CT片时，应注意扫描的层厚，层距与方向，以确定图片反映了神经结构或病灶的哪一部分，扫描是否包括了它们的全部。因为每一层面只提供某一断层的影像，需要分析多个连续的层面才能得到病灶结构的三维的概念。

　　3.MRI 质量合格的MRI图片对腰部组织结构形态的分辨率很高，不仅在椎间盘退变、突出，椎管内病变的诊断上有很高的准确性，而且在肿瘤、炎症等疾病的鉴别上也能提供有价值的资料。然而对骨结构的轮廓与组织的破损不如CT更为清晰、准确（图72-4）。

　　临床医生在阅片时，不应满足于某一断层上发现的异常图像，需要对多层面，与不同方向的断层图像进行分析与综合，同时联系图像的成像条件，包括脉冲序列、TR、TE等参数。这样才能获得正确的判断。

　　4. 神经电生理检查肌电图（EMG）、体感诱发电位（SEP）与运动诱发电位（MEP）用来判断有、无神经损伤，与神经病损的部位（外围神经、神经根、马尾与脊髓），在椎间盘突出症的鉴别诊断中有一定价值。

　　（五） 诊断原则与鉴别诊断

　　1.　诊断依据　①下腰痛并放射至下肢，尤其放射至小腿或足部；②具有腰、骶神经根或马尾神经功能异常的体征；③CT，或MRI，或脊髓造影显示椎间盘突出或膨出，并压迫神经根或马尾神经。能够合理解释放射性下肢痛、神经功能异常体征与受压神经结构之间的因果关系。

　　尽管椎间盘突出症可发生在不同节段，不同部位，神经受损程度不同，以及临床、影像学检查的表现各异，但是，必须具备上述三条才可确诊。

　　中、老年人的腰椎X线片多数可见椎体缘骨质增生，椎间隙狭窄等退变性改变，CT或MRI也可能发现椎间盘膨出或突出，这些发现并非都能引起临床症状，即使神经结构受到一定程度的压迫，一部分慢性压迫的病例也可以没有症状与阳性体征。有时CT或MRI显示多节段椎间盘突出，然而引发神经根或马尾神经功能障碍的常常为其中的某一或两个节段。因此，影像检查必须与临床相结合。不应单纯依据X线片、CT或MRI作出诊断。

　　2.鉴别诊断：腰部软组织损伤，尤其慢性劳损可以出现腰腿痛。此时腿痛为牵扯性痛，并非神经根病损引发的放射痛。直腿抬高试验阴性。下肢的肌力，腱反射与皮肤的感觉是正常的。

　　腰椎管内肿瘤或椎骨肿瘤可出现腰腿痛，也可能出现与椎间盘突出症类似的异常体征。此时，X线片，CT或MRI检查可提供有价值的鉴别依据。

　　腰椎结核，强直性脊柱炎等炎症性疾病有时也可能与椎间盘突出症混淆。只要临床医生想到这些可能性，鉴别诊断并不困难。

　　胸腰段椎间盘突出症或黄韧带骨化症可能因为马尾神经、脊髓圆锥受压而出现腰腿痛与神经受损的症状与体征。需要与高位腰椎间盘突出症鉴别。此时需要胸椎MRI提供帮助。

　　少数脊髓型颈椎病患者可能表现腰腿痛，但往往Hoffmann征阳性，下肢出现上运动神经元病损体征。少数老年腰椎间盘突出症可能合并脊髓型颈椎病。只要仔细检查神经系统体征，结合颈椎与腰椎的X线片，CT或MRI检查，就不难确定。