临床应用强心甙时应注意毒性反应，原因是？安全范围小、治疗量与中毒量较接近？个体差异大。

　　（一）毒性反应的表现

　　1、消化系统症状：出现较早，有厌食、恶心、呕吐、腹泻。 应注意与本身病症状相区别。

　　2、中枢神经系统：头痛、失眠、视觉障碍（视力模糊）、色视障碍，如出现黄视或绿视时应考虑停药。

　　3、心脏毒性反应：主要是各型心律失常

　　（1）异位节律点自律性增高：以室性早搏常见，有时出现二联律、三联律。（2）房室传导阻滞：度房室传导阻滞：Ⅰ房室传导阻滞最常见。

　　（3）窦性心动过缓。

　　（二）中毒的防治

　　1、预防

　　（1）避免诱发中毒因素 如低血钾、高钙血症、低血镁、肝肾功能不全、肺心病、 心肌缺氧、甲状腺功能低下、糖尿病酸中毒等。

　　（2）注意中毒的先兆症状：一定次数的室性早搏、窦性心动过缓（低于60/ 分）、色视障碍等。一旦出现应停药 （或减量）并停用排钾利尿药。

　　（3）用药期间，酌情补钾。

　　（4）注意剂量及合并用药的影响如与排钾利尿药合用。

　　2、中毒的治疗

　　（1）停用强心甙及排钾利尿药。

　　（2）酌情补钾，但对Ⅱ度以上传导阻滞或肾功能衰竭者，视血钾情况慎用或不用钾盐，因钾离子能抑制房室传导。

　　（3）快速型心律失常：除补钾外，尚可选用苯妥英钠、利多卡因、普萘洛尔。

　　（4）传导阻滞或心动过缓：可选用阿托品。

　　五、强心甙分类、体内过程、适应症：

　　1、慢效类（Digitoxin）：洋地黄毒甙：脂溶性高，口服吸收率90－100％，血浆蛋白结合率达97％，作用慢、持久，有蓄积性。存在肝肠循环。主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。

　　2、中效类：地高辛（Digoxin）：口服吸收率60－80％，吸收率的个体差异大。口服1－2小时起效。亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。

　　3、速效类：毒毛旋花子甙K（Strophanthin）：口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、蓄积性更小、起效快，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙（西地兰）：宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其它强心甙维持。

　　非强心甙类

　　一、β1受体激动药：多巴酚丁胺

　　[作用] （1）激动心脏β1受体，心收缩力加强和输出量增加；

　　（2）激动β2受体，轻度扩张小动脉，降低心脏后负荷；

　　（3）肾血流量和尿量增加。

　　[应用] 心功能不全的紧急处理。

　　二、磷酸二酯酶抑制药：氨吡酮

　　[作用] （1）加强心肌收缩力，心输出量增加；

　　（2）扩张血管，降低心脏前后负荷和耗氧量。

　　[应用] 急性心衰的短期治疗。

　　第二节 减轻心脏负荷药

　　扩血管药

　　[分类] （1）主要扩张小动脉：肼酞嗪、硝苯地平等；（2）扩张小动脉和小静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等 .

　　[应用] 强心甙和利尿药无效的慢性心衰、高血压危象引起的急性左心衰。

　　第二十二章 抗高血压药

　　掌握氢氯噻嗪、硝苯地平、普萘洛尔、卡托普利、哌唑嗪、氯沙坦抗高血压的药理作用、作用机制、药动学特点、临床应用及不良反应。

　　熟悉可乐定、利舍平及其它常用药物的抗高血压作用特点及主要不良反应。

　　了解抗高血压药的分类。

　　第一节 抗高血压药分类

　　Ⅰ 中枢性交感神经抑制药 可乐定 甲基多巴

　　Ⅱ 神经节阻断药 咪噻吩

　　Ⅲ 外周抗去甲肾上腺素能神经末梢药 利血平 胍乙啶

　　Ⅳ 肾上腺素受体阻断药

　　1.α受体阻断药 哌唑嗪

　　2.β受体阻断药 普耐洛尔 吲噌洛尔 噻吗洛尔 美托洛尔

　　3.α、β受体阻断药 拉贝洛尔

　　Ⅴ 钙拮抗药 硝苯地平 尼群地平

　　Ⅵ 直接扩血管药 肼苯哒嗪 硝普钠

　　Ⅶ 血管紧张素转换酶抑制药 卡托普利 恩钠普利

　　Ⅷ 利尿降压药 氢氯噻嗪

　　第二节 常用的抗高血压药

　　一、肾上腺素受体阻断药（抗肾上腺素药）

　　哌唑嗪

　　[作用与特点]

　　1、可选择性阻断外周小动脉及静脉突触后膜α1受体，导致血管舒张而降压。

　　2、因阻断突触前膜α2受体的作用很弱，还具有抑制交感神经反射功能，故降压时不出现心率增快、肾素释放和水钠潴留等。

　　3、对肾血流量和肾小球滤过率影响小。

　　[应用]

　　1、高血压病：单用治疗轻、中度高血压，与利尿降压药或β受体阻断药合用治疗重度或伴肾功能不全的高血压。

　　2、顽固性心功能不全：通过扩张血管、降低心脏负荷而改善心脏功能。

　　[不良反应]

　　主要有“首剂现象”（首剂眩晕或首剂综合征）；第一次用药后某些病人出现体位性低血压、眩晕、心悸，严重时可突然虚脱以至意识丧失。故首剂宜小剂量并于临睡前服。

　　普萘洛尔

　　[作用]

　　1、阻断心脏β1受体，使心收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少。

　　2、阻断肾脏入球小动脉β2受体，减少肾素分泌，使血管紧张素Ⅱ形成减少和醛固酮释放减少。

　　3、阻断中枢 β受体，降低外周交感神经张力，NA释放减少。

　　4、阻断支配血管的肾上腺素能神经突触前膜β2受体，取消正反馈，减少NA释放。

　　[降压作用特点]

　　1、降压缓慢，需连续用1－2周才出现降压作用。

　　2、作用温和，不引起体位性低血压，不易产生耐受性。

　　[应用]

　　1、轻、中度高血压，对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。

　　2、对伴有心绞痛、心律失常、脑血管病变的高血压病人也有显著效果。

　　3、重度高血压常与氢氯噻嗪合用，以增强作用。

　　拉贝洛尔（柳胺苄心定）

　　主要是β受体阻断作用，对β1、β2受体无选择性，对α1受体阻断作用弱，对α2受体无效。

　　用于各型高血压、心肌梗塞，静注可用于高血压危象。

　　二、钙拮抗药

　　[作用机制]见第二十三章“钙拮抗药”

　　[作用特点]

　　降压作用强、快、持久；肾血流量和滤过率增加；无水钠潴留。

　　[应用]

　　用于轻、中、重度高血压以及高血压伴有心力衰竭、肾功能不全或心绞痛患者。

　　三、血管紧张素转化酶抑制药

　　卡托普利（巯甲丙脯酸）

　　[作用]

　　作用特点：强、、持久，肾血流增加，无水钠潴留。

　　作用机制：抑制血管紧张素I转化酶：① 减少血管紧张素II生成，从而减弱血管紧张素II收缩血管、升高血压的作用；② 缓激肽的水解减少，使之扩张血管的作用加强；？ 缓激肽水解减少时，PGE2 和PGI2的形成增加，扩张血管作用增强。④心室和血管肥厚减轻。

　　[应用]

　　1、适用于各种类型高血压，特别是常规疗法无效的严重高血压。

　　2、顽固性慢性心力衰竭（使心脏前、后负荷减轻）。

　　四、利尿降压药

　　1、早期是通过排钠利尿，使血容量减少而间接降压；长期用药所致的降压效应可能与小动脉扩张有关。

　　2、作为基础降压药用于各型高血压，常用氢氯噻嗪与其它降压药合用，以增强疗效和减少不良反应（水钠潴留）。

　　第三节 其它抗高血压药

　　一、主要作用于中枢交感神经抑制药

　　可乐定（Clonidine）

　　[作用]

　　1、激动延脑孤束核次一级神经元（抑制性神经元）突触后膜的α2受体，使外周交感张力下降，（末梢NA释放减少），血管舒张和心率减慢，导致血压下降。

　　2、在外周激动肾上腺素能神经元突触前膜α2受体通过负反馈使神经末梢NA释放减少。

　　3、抑制肾素的释放。

　　[应用]

　　中度高血压（口服）、急重型高血压（肌注、静注）。兼有溃疡病者的高血压（抑制胃肠活动和分泌）……

　　二、外周抗去甲肾上腺素能神经药

　　利血平（Reserpine）

　　[作用]

　　1、 降压作用：

　　机制：耗竭肾上腺素能神经递质，（1）抑制交感神经末梢囊泡膜上的胺泵，阻止囊泡对NA和DA的再摄取；（2）损害囊泡膜，使囊泡内递质向外弥散。

　　特点：口服降压缓慢、温和、持久、连续用药1周后才有效，2～3周达高峰，作用达高峰后即使增大剂量也不加强降压效应反而增加不良反应。停药后降压作用仍可持续3～4周。

　　2、镇静安定作用

　　[应用]

　　轻、中度高血压，常与其它降压药合用。静注或肌注可用于高血压危象。

　　[不良反应]

　　1、 精神抑郁、表情淡漠、嗜睡等

　　2、 胃酸分泌增加，可诱发或加重消化性溃疡。

　　三、直接扩血管药

　　肼肽嗪（肼苯达嗪，肼屈嗪）

　　[作用与特点]

　　1、直接松驰血管平滑肌，主要扩张小动脉，降低外周血管阻力。降压作用强而快。

　　2、降低血压时可反射性心率增快、心输出量和肾素分泌增加。

　　[应用]

　　中度及重度高血压，常与利尿药和（或）β受体阻断药合用。

　　[不良反应]

　　1、可诱发或加重心绞痛。

　　2、大剂量、长期应用可出现类风湿性关节炎或全身性红斑狼疮综合征。

　　硝普钠

　　[作用]

　　直接松弛小动脉和小静脉平滑肌，静注降压作用快速、强大但短暂。

　　[应用]

　　（1）高血压危象、高血压脑病和恶性高血压

　　（2）顽固性心力衰竭。

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