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公卫执业助理医师注册健康体检表（变革仅供参考）
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
| 姓 名 |
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性 别 |
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出生日期 |
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小二寸免冠近照
体检单位骑缝章 |
| 工作单位 |
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| 出 生 地 |
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民 族 |
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| 既往病史 |
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| 家 族 史 |
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外
科 |
甲状腺 |
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脊柱 |
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医师签字： |
| 淋 巴 |
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四肢 |
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| 肛 门 |
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关节 |
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| 泌尿生殖器 |
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| 其 它 |
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内
科 |
血 压 |
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医师签字： |
| 神经及精神 |
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| 肺及呼吸道 |
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| 心脏及血管 |
医`学教育网整理 |
| 腹 部 器 官 |
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肝 |
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| 脾 |
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| 其 它 |
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| 胸部X线透视 |
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医师签字： |
| 心 电 图 |
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医师签字： |
| 转 氨 酶 |
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乙肝表面抗原 |
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化验员签字： |
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五
官
科 |
眼 |
视力 |
右 |
矫正视力 |
右 |
其它眼疾 |
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医师签字： |
| 左 |
左 |
| 耳 |
听力 |
右 |
耳 疾 |
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| 左 |
| 鼻及鼻窦疾病 |
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| 咽 喉 |
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| 其 它 |
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主
检
结
果 |
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1.心血管病 6.结核病
2.脑血管病 7.糖尿病
3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神疾病
4.慢性消化系统病 9.其它慢性病（具体）：
5.慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字： 填写日期： 年 月 日
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注
册机关意见 |
注册机关盖章
填报日期： 年 月 日
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注：1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2.体检后此表交注册机关。
3.X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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