鉴别诊断
1.脑梗死
(1)脑出血病人多有高血压和脑动脉硬化病史,而脑梗死病人多有短暂性脑缺血发作或心脏病史。
(2)脑出血多在情绪激动或用力的情况下发病,而脑梗死多在安静休息时发病。
(3)脑出血发病急、进展快,常在数小时内达高峰,发病前多无先兆。而脑梗死进展缓慢,常在1~2天后逐渐加重,发病前常有短暂性脑缺血发作病史。
(4)脑出血病人发病后常头痛、呕吐、颈项强直等颅内压增高的症状,血压亦高,意识障碍重。脑梗死发病时血压多较正常,亦无头痛、呕吐等症状,神志清醒。
(5)脑出血病人腰穿脑脊液压力高,多为血性,而脑梗死病人脑脊液脑压力不高,清晰无色。(6)脑出血病人中枢性呼吸障碍多见,瞳孔常不对称,或双瞳孔缩小,眼球同向偏斜、浮动。脑梗死病人中枢性呼吸障碍少见,瞳孔两侧对称,眼球少见偏斜、浮动。CT、MRI检查可明确识别病变。
2.外伤性脑出血 有明确的闭合性头部外伤史,多发生于受冲击颅骨下或对冲部位,常见于额叶和颞极,CT可显示血肿。
3.全身性疾病(酒精、药物、一氧化碳)及代谢性疾病(糖尿病、肝性昏迷、尿毒症)等引起的昏迷,需要与发病突然、陷入昏迷的脑出血患者鉴别,详细询问病史、相关实验室检查和头部CT检查可给予诊断依据。
4.脑动脉瘤、脑动脉畸形、原发性或转移性脑肿瘤引起脑出血,脑卒中表现为慢性病程突然加重。血友病、特发性血小板减少性紫癜、急性髓细胞性白血病等,以及抗凝治疗引起的出血均有相应的病史和治疗史;CT、MRI、MRA、DSA可确诊。脑淀粉样血管病是脑出血的少见原因,多是老年人发病,血压可正常,典型为多灶性脑叶出血,可有家族性病例。
治疗
(一)急性期。
1.内科治疗:
(1)一般治疗:
①安静卧床,床头抬高,保持呼吸道通畅,定时翻身,折背,防止肺炎、褥疮。
②对烦躁不安者或癫痫者,应用镇静、止痉和止痛药。
③头部降温,用冰帽或冰水以降低脑部温度,降低颅内新陈代谢,有利于减轻脑水肿及颅内高压。
(2)调整血压:血压升高者,可肌注利血平1mg,必要时可重复应用,如清醒或鼻饲者可口服复方降压片1-2片,2-3次/d,血压维持在20.0~21.3/12.0~13.3kpa左右为宜。
(3)降低颅内压:脑出血后且有脑水肿,其中约有2/3发生颅内压增高,积极降低颅内压,阻断上述病理过程极为重要。可选用下列药物:①脱水剂:20%甘露醇或25%山梨醇250ml于30分钟内静滴完毕,依照病情每6-8小时1次,7-15天为一疗程。②利尿剂:速尿40~60mg溶于50%葡萄糖液20~40ml静注。
(4)注意热量补充和水、电解质及酸碱平衡。每日液体输入量按尿量+500ml计算,高热、多汗、呕吐及腹泻应适当增加入量。
(5)防治并发症。
1)感染:根据经验、尿液培养、药物敏感试验选用抗生素治疗;
2)应激性溃疡:可引起消化道出血,可选用H2受体阻抗剂、氢氧化铝凝胶、去甲肾上腺素等;
3)稀释性低钠血症:每日应限制水摄入量800~1000ml,补钠9~12g,缓慢纠正;
4)脑耗盐综合征:应注意补盐;
5)痫性发作:可给予镇静药如安定、本妥英钠;
6)中枢性高热:物理降温、多巴胺受体激动剂、硝奔呋海因;
7)下肢深静脉血栓形成,抗凝治疗。
2. 手术治疗:
进行开颅清除血肿术或行血肿穿刺疗法,目的在于消除血肿,解除脑组织受压,有效地降低颅内压,改善脑血液循环以求挽救病人生命,并有助于神经功能的恢复。
手术适应症:
(1)脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征,表现为脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等;
(2)小脑半球血肿量大于10ml或蚓部大于6ml,血肿破入第四脑室或脑池受压消失,出现脑干受压体征或急性阻塞性脑积水征象者;
(3)重症脑室出血导致梗阻性脑积水;
(4)脑叶出血,特别是AVM所致和占位效应明显。
手术禁忌症:脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血者禁忌手术治疗。
手术方法:
(1)小脑减压术:适合于高血压性小脑出血,可挽救生命和逆转神经功能损害,早期清醒状态手术效果好;
(2)开颅血肿清除术:占位效应引起的中线偏移和初期脑疝外科治疗有效;
(3)钻孔扩大骨窗血肿清除术;
(4)钻孔微创颅内血肿清除术;
(5)脑室出血脑室引流术。
(二)恢复期:治疗的主要目的为促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复,改善脑功能,减少后遗症以及预防复发。
1.防止血压过高和情绪激动,避免再次出血。生活要规律,饮食要适度,大便不宜干结。
2.功能锻炼:轻度脑出血或重症者病情好转后,应及时进行瘫痪肢体的被动活动和按摩,每日2~3次,每次15分钟左右,活动量应由小到大,由卧床活动,逐步坐起、站立及扶持行走。对语言障碍,要练习发音及讲话。当肌力恢复到一定程度时,可进行生活功能及职业功能的练习,以逐步恢复生活能力及劳动能力。
3.药物治疗:可选用促进神经代谢药物,如脑复康、胞二磷胆碱、脑活素、r-氨酪酸、辅酶Q10、维生素B类、维生素E及扩张血管药物等,也可选用活血化瘀、益气通络,滋补肝肾、化痰开窍等中药方剂。
4.理疗、体疗及针灸等。
预后
脑出血通常在短视件内停止,一般不复发。预后与出血量、部位、病因及全身状况有关,脑干、丘脑和大量脑室出血预后差。血肿与周围脑水肿联合占位效应可导致脑疝和致命性预后。脑出血病死率高,约50%病例在发病后2日内死亡,少数患者可生活自理或恢复工作。
预防
脑出血患者除年龄和遗传是无法改变的,但其它的危害因素要尽量避免,生活要有规律,适当锻炼,要保持一种平和的心态。平时患有高血压的中老年者,或者无高血压但高龄者,特别要注意以下六不宜。
l、血压不宜偏高,常测血压,可以用药物来控制血压。
2、不宜多吃高盐、高脂肪、高胆固醇的食物,如肥肉、动物内脏、无磷鱼类、蛋黄、咸脑类食物。以清淡为主,多吃蔬菜。
3、不宜烟酒。若有烟酒嗜好者,尽量逐渐减量,万不能成瘾。
4、工作学习不宜常熬夜,注意间隔休息,如常失眠需用药治疗。当便秘时千万不能用力,应用通便的药物来保持大便通畅。
5、不在受刺激或激动。如遇兴奋或悲伤事不易过度,如打牌、打麻将、看球、炒股票或与人争辩、自我烦恼等,应控制情绪。
6、不宜较剧烈运动,可以参加些太极拳、保健操、慢跑步等静态运动。
以上因素均可以诱发脑出血,若控制得好,也就能最有效地预防脑出血的发生。除此以外,平时可常服些保护脑血管的药物,如丹参片、银杏胶囊、脑复康、深海鱼油等。