实验室及其他检查

　　一、血清总甲状腺素 （TT 4 ）

　　T 4全部由甲状腺产生，每天约产生80~100 μ g.血清中99.96%的T 4以与蛋白结合的形式存在，其中 80%~90% 与甲状腺激素结合球蛋白 （TBG） 结合， TT 4 测定的是这部分结合于蛋白的激素，所以血清 TBG 量和蛋白与激素结合力的变化都会影响测定的结果。妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起 TBG 升高，导致 TT 4 增高；雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素等可以引起 TBG 降低，导致 TT 4 减低。甲亢时 TT 4 增高。放射免疫法 （RIA） 成人正常值为 65~156mol/L（5~12 μ g/dl） ，免疫化学发光法 immunochemilu-minometric assay ， ICMA） 成人正常值为 58.1~154.8nmol/L（4.5-11.9 μ g/dl） .

　　二、游离三碘甲腺原氨酸 （TT 3 ）

　　人体每天产生 T 3 20~30 μ g ，小部分 （20%） 由甲状腺产生，大部分 （80%） 在外周组织 T 4 转换而来。血清中 99.6% 的 T 3 以与蛋白结合的形式存在，所以本值同样受到 TBG 含量的影响。正常情况下，血清 T 3 与 T 4 的比值小于 20 .甲亢时 TT 3 增高， T 3 与 T4 的比值也增加； T 3 型甲亢时仅有 TT 3 增高。 RIA 法成人正常的 1.8~2.9nmol/L（115~190ng/dl） ， ICMA 法成人正常值为 0.7~2.1nmol/L（44.h 136.1ng/d1） .

　　三、血清游离甲状腺素 （FT 4 ） 、游离三碘甲腺原氨酸 （FT 3 ）

　　游离甲状腺激素是实现该激素生物效应的主要部分。尽管 FT 4 仅占 T 4 的 0.025% ， FT 3 仅占 T 3 的 0.35% ，但它们与甲状腺激素的生物效应密切相关，所以是诊断临床甲亢的首选指标，许多医院已经用这两个指标代替 TT 4 和 TT 3 来诊断甲亢。 RIA 法 FT 4 成人正常值为 9~25pmol/L（0.7~1.9ng/dl） ， ICMA 法 FT 4 成人正常值为 9~23.9pmol/L（0.7~1.8ng/dl） ； RIA 法 FT 3 成人正常值为 3~ 9pmol/L（0.19~0.58ng/dl） ， ICMA 法 FT 3 成人正常值为 2.1~5.4pmol/L（0.14~ 0.35ng/dl） .

　　四、促甲状腺激素 （TSH） 测定根据下丘脑-垂体-甲状腺轴的生理反馈机制，血 TSH 浓度的变化是反映甲状腺功能的最敏感的指标。血清 TSH 测定技术经历了放射免疫法 （RIA） 、免疫放射法 （immunoradiometr assay ， IRMA） 后，目前已经进入测定超敏 TSH 的第三代方法。国内普遍应用的免疫化学发光法 （ICMA） 属于第三代 TSH 测定法，检测灵敏度达到 0.00lmU/L ，成人正常值为 0.3~4.8mU/L .传统的应用 TRH 兴奋试验诊断不典型甲亢的方法已经被超敏 TSH 测定方法所取代。 TSH 也是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标。

　　五、促甲状腺激素释放激素 （TRH） 兴奋试验TRH400 μ g 静脉注射，分别于注射前、 注射后15、30、60、90、120分钟采血，测定血清 TSH .正常人 TSH 水平较注射前升高 3~5 倍，高峰出现在 30 分钟，并且持续 2~3 小时。甲亢时，血清 T 3 、 T 4 浓度增高，反馈抑制垂体 TSH 释放，故在注射 TRH 后 TSH 分泌反应被抑制或者反应降低。

　　六、 131 I 摄取率131 I 摄取率是诊断甲亢的传统方法，目前已经被激素测定技术所代替。 131 I 摄取率正常值 （ 盖革计数管测定 ） 为 3 小时 5%~25% ， 24 小时 20%~45% ，高峰在 24 小时出现。甲亢时 131 I 摄取率表现为总摄取量增加，摄取高峰前移。本方法现在主要用于甲状腺毒症病因的鉴别：甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症 131 I 摄取率增高；非甲状腺功能亢进类 型的甲状腺毒症 131 I 摄取率减低。

　　七、三碘甲腺原氨酸 （T 3 ） 抑制试验主要用于：①单纯性甲状腺肿与甲亢的鉴别诊断；②有的学者曾经提出本试验可作为抗甲状腺药物治疗甲亢的停药指标。方法：口服 L - 三碘甲腺原氨酸 （L-T 3 ） μ g ，每天 3 次，连续 6 日 （ 或甲状腺粉 60mg ，每天 3 次，连续 7 日 ） ，眼药前后测定 131 I 摄取率。对比前后结果，正常人和单纯性甲状腺肿患者的 131 I 摄取率经抑制后应当下降 50% 以上，甲亢患者则不能被抑制。伴有冠心病、甲亢性心脏病或严重甲亢患者禁用此试验，因有诱发心律失常、心绞痛和甲状腺危象的可能。

　　八、促甲状腺激素 （TSH） 受体抗体 （TRAb）

　　是鉴别甲亢病因、诊断GD的重要指标之一。测定原理： TRAb 与 TSH 竞争性结合 TSH 受体，所以又称为 TSH 结合抑制免疫球蛋白 （TB Ⅱ ） .目前试剂盒中采用的 TSH 受体是放射碘标记的牛 TSH 受体或者可溶性猪 TSH 受体，重组的人 TSH 受体的试剂盒也已经问世，它会使测定的敏感度显著提高。新诊断的 GD 患者 75%~96%TRAb 阳性，全部患者平均阳性率为 30%~40% .需要注意的是，这类抗体中包括刺激性 （TSAb） 和抑制性 （TSBAb） 两种抗体，而检测到的 TRAb 仅能反映有针对 TSH 受体自身抗体的存在，不能反映这种抗体的功能。

　　九、甲状腺剌激抗体 （TSAb）

　　是诊断GD的重要指标之一。与TRAb相比，TSAb反映 了这种抗体不仅与 TSH 受体结合，而且这种抗体产生了对甲状腺细胞的刺激功能。测定原 理： TSAb 与 TSH 受体结合，通过腺苷酸环化酶 -cAMP 途径产生类 TSH 的生物学效应，即使 cAMP 水平增加。目前测定的效应细胞是转染了人类 TSH 受体的中国仓鼠卵巢细胞 （CH O 细胞 ） ，测定指标是细胞培养液中的 cAMP 水平。 85%~100% 的 GD 新诊断患者 TSAb 阳性， TSAb 也时活性平均在 200%~300% .一般来说，存在高滴度 TRAb 的患者 TSAb 也阳性。

　　十、眼部电子计算机 X 线体层显像 （CT） 和磁共振显像 （MRI）

　　眼部CT和MRI可以排除其它原因所致的突眼，测量突眼的程度，评估眼外肌受累的情况。这些指标有助于对比病情的变化和估价治疗的有效性。

　　诊断

　　诊断的程序是：1、确定是否存在甲状腺毒症，测定血清TSH和甲状腺激素的水平；2、明确甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能亢进；3、确定引起甲状腺功能亢进的原因，如毒性弥漫性甲状腺肿、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。

　　一、甲状腺功能亢进的诊断：1、高代谢症状和体征；2、甲状腺肿伴或不伴血管杂音；3、血清FT4增高、TSH减低。具备以上3项诊断即可成立。应注意，淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，表现为明显消瘦或心房颤动，特别是老年患者；少数患者无甲状腺体征；T3型甲亢仅有血清T3增高。

　　二、毒性弥漫性甲状腺肿的诊断：1、甲亢诊断成立；2、甲状腺弥漫性肿大；3、伴浸润突眼；4、TRAb、TSAb阳性；5、其他甲状腺自身抗体阳性；6、胫前黏液水肿。具备1、2项即可诊断，其他4项进一步支持诊断。

　　鉴别诊断

　　①单纯性甲状腺肿除甲状腺肿大外，并无上述症状和体征。虽然有时131I摄取率增高，但高峰不前移。T3抑制试验大多显示可抑制性。血清T3，rT3均正常。

　　②神经官能症。

　　有与甲亢相似的神经精神症状，但无甲亢的高代谢症候群、突眼及甲状腺肿，甲状腺功能检查均正常。

　　③自主性高功能性甲状腺结节扫描时放射性集中于结节处：经TSH刺激后重复扫描，可见结节放射性增高。

　　④其他结核病和风湿病常有低热、多汗心动过速等，以腹泻为主要表现者常易被误诊为慢性结肠炎。老年甲亢的表现多不典型，常有淡漠、厌食、明显消瘦，容易被误诊为癌症。单侧浸润性突眼症需与眶内和颅低肿瘤鉴别。甲亢伴有肌病者，需与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。