并发症

　　痛风常合并下列并发症与伴随症。

　　（一）高脂血症痛风病人中有75%～84%合并高甘油三酯血症。甘油三酯升高程度与血清尿酸含量升高呈正相关。

　　（二）肥胖痛风病人平均超重18%～30%，新近研究发现，血清尿酸盐含量随着人体体表面积的增加而升高。痛风与肥胖并存与摄食超量有一定联系，普查资料证实，高尿酸血症与肥胖亦呈正相关。

　　（三）高血压病痛风病人约有40%～50%合并高血压病，更多病人则伴有波动性高血压。通常多在急性痛风性关节炎发作后血压开始升高，年龄常在40岁以后。高血压病人中高尿酸血症发病率显著高于一般人群，在未治疗的高血压病人中约占58%.（四）糖尿病痛风合并显性糖尿病占3%～35%，糖耐量降低占21～73%.反之，在糖尿病病人中有.1%～9%患有痛风性关节炎，2%～50%病人有高尿酸血症。Engelhardt认为，肥胖可诱发高尿酸血症和高血糖，故将肥胖、痛风、糖尿病定为三联症。然而，流行病学调查结果血糖浓度与血清尿酸盐浓度不相关。

　　治疗

　　原发性痛风目前不能根治，本病防治目的为：①控制高尿酸血症，预防尿酸沉积；②迅速终止急性关节炎的发作；③防止原酸结石形成和肾功能损害。根据疾病阶段不同采取不同的治疗。

　　一、一般治疗调节饮食，控制总热量摄入，限制高嘌呤食物 （ 如心、肝、肾、脑、鱼虾类、海蟹等海味、肉类、豆制品、酵母等 ） ，严禁饮酒 （ 包括含有大量嘌呤的啤酒 ） ；适当运动可减轻胰岛素抵抗、防止超重和肥胖；增加尿酸的排泄，多饮水，每天在2000ml以上；不使用制尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿药等；避免诱发因素和积极治疗相关疾病等。

　　二、急性痛风性关节炎期的治疗绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。迅速给秋水仙碱，越早用药疗效越好，如延迟用药，疗效可随时间的推移而下降。

　　（ 一 ） 秋水仙碱 （colchicine）

　　是治疗急性痛风性关节炎的特效药物，其作用机制可能是抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放白三烯B4、糖蛋白化学趋化因子、白细胞介素-1等炎症因子，抑制炎症细胞的变形和趋化，缓解炎症反应。常用口服法：初始口服剂量为 1mg ，随后每小时 0.5mg 或每2小时1mg，直到症状缓解，或出现恶心、呕吐、水样腹泻等胃肠道不良反应。第一日最大剂量 6~8mg ，若用到最大剂量症状无明显改善时，应及时停药。如果开始口服秋水仙碱即出现严重的胃肠道反应，可考虑静脉用药。将静脉专用的秋水仙碱 1-2mg 溶于 20ml 生理盐水中，5~10分钟内缓慢静脉注射；如病情需要，可在4~5小时后重复注射lmg，24小时总剂量不超过4mg.静脉注射时须注意避免药液外漏，否则可引起剧烈疼痛和局部组织坏死；此外，静脉给药可产生严重的不良反应，如骨髓抑制、肾娟、弥散性血管内溶血、肝坏死、癫痫样发作甚至死亡，应用时必须慎重，国内极少应用。目前以口服使用最广泛，90% 的患者口服秋水仙碱后48小时内疼痛缓解。症状缓解后可继续给予每次0.5mg，每天2~3 次，维持数天后停药。口服秋水仙碱的不良反应一般以恶心、呕吐、厌食、腹胀和水样腹泻多见，发生率高 （40%~75%） .此外，该药还可以引起白细胞减少、血小班减少等骨髓抑制表现以及脱发。胃肠道不良反应可先于或与临床症状缓解同时发生。

　　（ 二 ） 非简体抗炎药 （NSAID）

　　NSAID 共同的作用机制为抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶活性，进而抑制前列腺素的合成而达到消炎镇痛的作用。应用NSAID时注意活动性消化性溃疡、消化道出血等禁忌证。最广泛应用的药物有吲哚美辛，初始剂量 75~100mg ，随后每次 50mg ， 6~8 小时 1 次。其他如双氯芬酸每次口服 50mg ，每天2~3次；布洛芬每次0.3-0.6g ，每天2次；罗非昔布25mg，每日1次；可选择其中任何一种，禁止同时服用两种或多种NSAID，否则疗效不增加而不良反应增加。一旦症状缓解渐减量， 5~7 天后停用。

　　（三）肾上腺皮质激素类严重急性痛风发作伴有较重全身症状，秋水仙碱或NSAIDs无效，或不能耐受或有禁忌时，可采用合用本类药物。其中以促明上腺皮质激素（ACTH）效果最佳。常用25～50U加入葡萄糖液500ml内静脉滴注，维持8h滴完，每日1次或50U肌注，每6～8h1次，均连用2～3d.亦可以琥珀酸氢化可的松200～300mg，每日1次静脉滴入，或泼尼松30mg/d，分次口服。由于ACTH或皮质类固醇撤药后发生反跳现象，故最好同时和接着应用维持量秋水仙碱或消炎痛等维持一周。病变局限于个别关节者，可用醋酸氢化可的松25～50mg作关节腔内局部注射。亦可用去炎松10～25mg、醋酸泼尼松龙25mg或双醋酸氢化可的松5mg局部注射，疼痛常在12～24h内完全缓解。采用本类药物加麻醉剂同时作关节腔内注射疗效与日俱增，如以去炎松5～20mg加2%利多卡因2～3ml，或0.25%普鲁卡因10～20ml，或0.75%布比卡因2～3ml，后者维持时间更长。

　　三、发作间歇期和慢性期的处理 治疗目的是使血尿酸维持正常水平。

　　（ 一 ） 排尿酸药  适合肾功能尚好的患者本类药物具有下述三种作用：①抑制肾小管对尿酸的重吸收；②增加肾小管对尿酸的分泌；③增加肾小球对尿酸的滤过率。其中主要是抑制尿酸的重吸收，增加其排泄。为了防止尿路尿酸结石的形成，服药过程中，应尽量硷化尿液，维持晨尿pH6.2～6.5，并保持尿量充沛。

　　1.丙磺舒（羟苯磺胺probenoeidum）

　　1950年首先发现的排尿酸药。胃肠吸收完全，血清半衰期6～12h，24h内70%从循环中消失，但其代谢物仍有排尿酸作用。故其最大治疗作用发生于服药后数日。日服0.5g可使尿中尿酸排泄增加24%～45%；若日服2g，增加60%.一般初服0.25g，2次/d.其后每周增加0.5g直至血清尿酸降至正常水平，但最大剂量每日不得超过3g.主要副作用：胃肠反应、发热、皮疹等，偶见溶血性贫血。于本药属磺胺类，故对磺胺类药物过敏者忌用。

　　2.磺吡酮（苯磺唑酮sulfinpyrazone）

　　本药为保泰松的衍生物，故有微弱的消炎镇痛作用。排尿酸作用明显强于丙磺舒，日服300～400mg，作用相当于丙磺舒的1.0～1.5g.胃肠吸收良好，一次服药作用可持续10h.本药尚有抑制血小板凝聚和延长血小板存活时间的作用，故对伴有血液流变学改变者，尤为适合。用法为开始口服50mg，每日2次。其后每周增加100mg，直到血清尿酸降至正常水平。但最大剂量不得超过每日800mg.本药副作用和禁忌证与保泰松相同。文献报告10%～15%有胃肠反应，个别病人用药期间引起肾功能衰竭。

　　3.苯溴马隆（苯溴香豆酮、痛风等、benzbromarone）

　　本药为苯骈呋喃衍生物。口服易吸收，服后3小时内血清尿酸开始下降，4～5h后尿酸清除率达高峰，24h后血清尿酸降低66.5%，作用持续48h.对于不宜应用丙磺舒和别嘌呤醇或具有广泛痛风结节者尤为适用。用法为每晨口服40～80mg（微晶型片）100～200mg（非微晶型片）。主要副作用有胃肠功能紊乱、肾绞痛、痛风急性发作、皮疹等，偶见骨髓抑制。肾小球滤过率低于20mg/min者应用无效。国内采用本药治疗痛风，总有效率为89%.

　　（二）抑制尿酸生成类本类药物的突出代表是嘌呤醇（别嘌醇，alopurinol）其化学结构与次黄嘌呤相仿。

　　通过竞争性抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤不能氧化成黄嘌呤，黄不能转化为尿酸。人肾对次黄嘌呤和黄嘌呤的清除率比尿酸高，且次黄嘌呤极易溶解，故对肾脏不致造成损害。吸收后经肝代谢成易溶于水的异黄嘌呤，经尿液排出。本药半衰期1～3h.服药后1～2d，血清尿酸开始下降，7～14d达到高峰，通常3～6个月血清尿酸降至正常。本药适应证包括：①采用低嘌呤饮食治疗后，24h尿酸排泄量仍大于600mg（3054mmol）者；②对尿酸排泄药无产、过敏或不能耐受者；③肾功能显著减退和有尿酸直性肾病或尿酸性尿路结石者；④淋巴细胞增生性或粒细胞增生性疾病化疗或放疗开始前；⑤严重砂石性痛风伴有大量尿酸盐积蓄、高尿酸血症或尿酸排泄不增多，亦无尿路结石才。

　　开始口服50mg，每日2～3次，然后每周或隔周增加100mg.严重病例最大剂量1000mg/d.国内常用300～600mg/d，1～3周后，血清尿酸降至178.4～297.4μmol/L（3～5mg/dl），尿素氮降低，肌酐清除率恢复正常。维持量视血清尿酸水平而定，通常为0.1～0.2g，每日2～3次。若与尿酸排泄药合并应用，剂量酌增，因为尿酸排泄药可促使别嘌醇的活性代谢物排出增加。

　　副作用发生率约为3%～5%.常见副作用包括：①过敏性皮疹、荨麻疹、药物热、嗜酸性白细胞增多等；②骨髓抑制性白细胞减少、溶血性贫血；③中毒性肝炎或一过性谷丙转氨酶升高；④血管炎及眼损害；⑤黄嘌呤结石。笔者应用该药治疗高尿酸血症曾见两例发生严重剥脱性皮炎，均经停药和应用皮质固醇而治愈。

　　四、无症状性高尿酸血症的治疗大部分高尿酸血症者并不发展为痛风，但高尿酸血症和痛风之间并元本质的区别，并不代表其关节组织或肾脏未受到尿酸盐沉积的影响，只不过这种尿酸沉积引起的组织损害较轻，尚未造成明显的临床症状。对高尿酸血症者应寻找高尿酸血症的病因和相关因素，如利尿药的应用、体重增加、饮酒、高血压、血脂异常等。

　　五、关于急性发作时抗痛风药的选择问题，在抗前风临床药理学部分已有介绍。值得重视的是，联合应用抗痛风药可以减少药物用量，减轻副作用；避免单独应用尿酸促排药或生成抑制药，重新引起急性发作。具体方法有下述几种。

　　（一）四联疗法口服秋水仙碱1mg，每小时1次，连用4～5次，第2、3日每日1mg，第4日停服；泼尼松5mg，每日3次，第4次停服；别嘌醇200mg，每日3次；丙磺舒500mg，每日2次。

　　（二）三联疗法秋水仙碱0.5mg，每小时1次，连用5次，经2、3日每日0.5mg，第4日停服；ACTH25～50U溶于5%葡萄糖液500ml缓慢静滴，维持8h，连续2～3日停用；萘普酮0.5，每日2次或布洛芬0.2每日3次。

　　（三）数药连续变换疗法秋水仙碱0.5mg，每小时1次，2～3次后服布洛芬0.4g，其后4h改服消炎痛50mg；第2日起服萘普生0.2～0.25g，每日3次，直到症状完全消退。

　　（四）小复方疗法秋水仙碱0.5mg，消炎痛12.5mg或布洛芬0.2g，别嘌醇0.1g，泼尼松2.5mg，胃舒平2片，维生素B610mg一起研末装胶囊中，以1/3～2/3量，每日3次。适用于轻、中度急性痛风关节炎，发热及重症不宜。

　　六、手术疗法下述情况应行手术处理：①摘除影关节功能或压迫神经的痛风结节；②处理伴有窦道的皮肤溃疡；③除去巨大的尿酸盐沉积物以减轻肾脏负担；④固定疼痛关节特别是负重关节；⑤切除无法挽救的坏死指趾或矫正畸形指趾。

　　手术宜在血清尿酸正常后施行。为了防止手术激发急性痛风，手术前3d至术后7d可予秋水仙碱0.5mg，每日2次，或布洛芬0.2g，每日3次。

　　七、痛风肾的处理痛风肾包括下述几种肾脏病变，由于其发生机理不同治疗亦略有差异。

　　（一）慢性痛风性肾病包括间质性肾炎和肾小球肾炎两种，其治疗原则相仿。肾功能正常且尿酸排出量在正常范围者，选用尿酸促排药为主，亦可合并应用尿酸促百药和尿酸生成抑制药。如尿酸排出增多或肾功能受损，则首选别嘌醇。重视碱化尿液和保持尿量充沛，禁用影响尿酸排泄的药物，并酌情采用预防急性发作药。

　　（二）急性尿酸性肾病常见于骨髓增生性疾病和癌症化疗之后。治疗措施有：①在应用细胞毒类药物前，给予足量别嘌呤醇；②原发病治疗采用硫唑嘌呤或6-MP时，由于别嘌呤醇能抑制其灭活，故应减少剂量；③予5%碳酸氢钠250ml静滴，每日1次；睡前内服醋氮酰胺0.25～0.5g，尽量保持碱性尿液；④给予渗透性利尿加20%甘露醇250～500ml静滴以利尿、保持肾功能；⑤不能耐受别嘌呤醇者，可予尿酸盐氧化酶1000U/d，肌注或静滴，使尿酸盐氧化成尿囊素排出体外；⑥保证尿量在2L/d左右；⑦如发生急性功能衰竭，则予腹膜透析或血液透析治疗。

　　（三）尿酸性肾结石由尿酸排泄过多，尿中尿酸呈超饱和状态或无餐后碱潮，尿呈持续酸性所致。故碱化尿液和大量饮水量具有特别意义。治疗措施：①监测尿pH，以碳酸氢钠、枸橼酸钠或碱性合剂碱化尿液，维持pH6.2～6.5；②每日饮水3L以上，维持尿量2～3L，藉以降低尿中尿酸等溶质浓度；③给予别嘌呤醇0.1g，每日3次。如能严格执行上述措施，则大部分尿酸结石可在3个月左右溶解。倘上述治疗仍然无效，可采用水囊式体外振波碎石机施行冲击波碎石治疗；或经膀胱镜由输尿管导管向肾盂内注入1.5%碳酸氢钠冲洗肾盂，以溶解尿酸结石。

　　八、继发性痛风的处理继发性痛风的处理须注意三点：①积极妥善处理原发疾病，如血液病化学方案个体化，药物干扰肾小管排泄者需停用强力利尿剂等；②用治疗原发性痛风的方法进行治疗，通常采用尿酸生成抑制药；③保持充足尿量的碱化尿液。

　　对有肾实质损害的继发性痛风，宜酌情减少别嘌呤醇用量，因其代谢产物氧嘌呤醇会加重肾损害。另外，肾实质受损，肾小球滤过率（GFR）＜25ml/min时，肾皮质与髓质的尿酸盐梯度已消失，因而尿酸盐的肾毒性及形成结石的可能性很小，故一般不予别嘌呤治疗。如出现痛风性关节炎、尿酸性结石或血尿酸＞595μmol/L，仍需别嘌呤醇治疗；严重肾损害者可行透析治疗。

　　预后

　　痛风是一种终身性疾病，无肾功能损害及关节畸形者，经有效的治疗可维持正常的生活和工作。急性关节炎的发作可引起较大的痛苦。有关节畸形则生活质量受到一定影响。肾功能损害者预后差。