概述

　　强直性脊柱炎 （ankylosing spondylitis，AS） 是一种主要侵犯中轴关节的全身性、慢性、进行性炎性疾病。病变累及骶髂关节、脊柱和外周关节，以及眼、心、肺等多器官。典型病例 X 线片表现骶髂关节明显破坏，后期脊柱呈“竹节样”变化。

　　流行病学

　　为常见风湿性疾病之一。初步调查，在我国患病率约为 0.25% . 90% 患者 HLA-B27 阳性，而普通人群 HLA-B27 阳性率仅 4%~8% 左右，提示本病与 HLA-B27 强相关。家族调查结果， HLA-B27 阳性的强直性脊柱炎患者一级亲属，近半数 HLA-B27 阳性，其中又有近半数罹患本病；同卵双生子 HLA-B27 和强直性脊柱炎的一致率则超过 50% .提示遗传因素和环境因素在本病发病机制中都起作用。

　　病因和发病机制

　　AS的病因和发病机制目前尚未完全阐明，大多认为遗传、感染、免疫环境因素等有关。

　　1.遗传遗传因素在AS的发病中具有重要作用。据流行病学调查，AS病人HLA-B27阳性率高达90％～96%，而普通人群HLA-B27阳性率仅4%～9%；HLA-B27阳性者AS发病率约为10%～20%，而普通人群发病为1‰～2‰，相差约100倍。有报道，AS一组亲属患AS的危险性比一般人高出20～40倍，国内调查AS一级亲属患病率为24.2%，比正常人群高出120倍。HLA-B27阳性健康者，亲属发生AS的机率远比HLA-B27阳性AS病人亲属低。所有这些说明HLA-B27在AS发病中是一个重要因素。

　　但是应当看到，一方面HLA-B27阳性者并不全部都发生脊柱关节病，另一方面约有5%～20%脊柱关节病病人检测HLA-B27呈阴性，提示除遗传因素外，还有其他因素影响AS的发病，因此HLA-B27在AS表达中是一个重要的遗传因素，但并不是影响本病的唯一因素。有几种假设可以解释HLA-B27与脊柱关节病的关节：①HLA-B27充当一种感染因子的受体部位；②HLA-B27是免疫应答基因的土改的，决定对环境激发因素的易感性；③HLA-B27可与外来抗原交叉反应，从而诱导产生对外来抗原的耐受性；④HLA-B27增强中性白细胞活动性[15].籍助单克隆抗体、细胞毒性淋巴细胞、免疫电泳及限制片段长度多形态法（restriction fragment length polymorphism），目前已确定HLA-B27约有7种或8种亚型。HLA-B27阳性的健康者与脊柱病病人可能有遗传差别，例如所有HLA-B27个体都有一个恒定的HLA-B27M1抗原决定簇，针对此抗原决定簇的抗体可与HLA-B27交叉反应。多数HLA-B27分子还有M2抗原决定簇。HLA-B27M2阴性分子似乎比其他HLA-B27亚型与AS有更强的联系，尤其是亚洲人，而HLA-B27M2阳性亚型可能对Reiter综合征的易感性增强。现已证明，HLA-B27M1与M2两种抗原决定簇和致关节因素绍克雷白菌、志贺杆菌和那尔森菌能发生交叉反应。反应低下者似乎多表现为AS，反应增强者则发展为反应性关节炎或Reiter综合征。

　　2.感染近年来研究提示AS发病率可能与感染相关。Ebrimger等发现AS病人大便中肺炎克雷白菌检出率为79%，而对照组＜30%；在AS活动期中肠道肺炎克雷白菌的携带率及血清中针对该菌的IgA型抗体滴度均较对照组高，且与病情活动呈正相关。有人提高克雷白菌属与HLA-B27可能有抗原残期间交叉反应或有共同结构，如HLA-B27（宿主抗原残基72至77）与肺为克雷白菌（残基188至193）其有同源性氧基酸序列，其他革兰阴怀菌是否有抗体与这种合成的肽序列结合，HLA-B27阳性AS病人有29%，而对照组仅5%.Mason等统计，83%男性AS病人合并前列腺炎，有的作者发现约6%溃疡性结肠炎合并AS；其他报道也证实，AS的病人中溃疡性结疡炎和局限性肠炎发生率较普通人群高许多，故推测AS可能与感染有关。Romonus则认为可能盆腔感染经淋巴途径播散到骶髂关节，再经脊柱静脉丛播散到脊柱，但在病变部位未能找到感染原（细菌或病毒）。

　　3.自身免疫有人发现60%AS病人血清补体增高，大部分病例有IgA型类湿因子，血清C4和IgA水平显著增高，血清中有循环免疫复合物（CIC），但抗原性质未确定。以上现象提示免疫机制参与本病的发病。

　　4.其它创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素。总之，目前本病病因未明，尚无一种学说能完满解释AS的全部表现，很可能在遗传因素的基础上的受环境因素（包括感染）等多方面的影响而致病。

　　病理改变

　　AS病理的特征性改变是韧带附着端病（enthesopathy），病变原发部位是韧带和关节囊的附着部，即肌腱端的炎症，导致韧带骨赘（syndesmophyte）形成、椎体方形变、椎骨终板破坏、跟腱炎和其他改变。因为肌腱端至少在生长期是代谢活跃部位，是幼年发生AS的一个理要区域，至于为何好发于肌腱端，仍不明了。

　　病变最初从骶髂关节逐渐发展到骨突关节炎及肋椎关节炎，脊柱的其它关节由上而下相继受累。AS周围关节的滑膜改变为以肉芽肿为特征的滑膜火。滑膜小血管周围有巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润、滑膜增厚，经数月或数年后，受累滑膜有肉芽组织形成。关节周围软组织有明显的钙化和骨化，韧带附着处均可形成韧带骨赘，不断向纵向延伸，成为两个直接直邻椎体的骨桥，椎旁韧带同椎前韧带钙化，使脊椎呈“竹节状”。

　　随着病变的进展，关节和关节附近有较显著的骨化倾向。早期韧带、纤维环、椎间盘、骨膜和骨小梁为血管性和纤维性组织侵犯，被肉芽组织取代，导致整个关节破坏和附近骨质硬化；经过修复后，最终发生关节纤维性强直和骨性强直，椎骨骨质疏松，肌萎缩和胸椎后凸畸形。椎骨软骨终板和椎间盘边缘的炎症，最终引起局部骨化。

　　心脏病变特征是侵犯主动脉瓣，使主动脉前膜增厚，因纤维化而缩短，但不融合，主动瓣环扩大，有时纤维化可达主动脉基底部下方。偶见心包和心肌纤维化，组织学可见心外膜血管有慢性炎性细胞浸润和动脉内膜炎；主动脉壁中层弹力组织破坏，代之纤维组织，纤维化组织如侵犯房室束，则引起房室传导阻滞。

　　肺部病变特征是肺组织事斑片状炎症伴圆细胞和成纤维细胞浸润，进而发展至肺泡间纤维化伴玻璃样变。

　　临床表现

　　起病大多缓慢而隐匿。男性多见，且一般较女性严重。发病年龄多在l0~ 40岁，以20~30 岁为高峰。16岁以前发病者称幼年型强直性脊柱炎，45~50岁以后发病者称晚起病强直性脊柱炎，临床表现常不典型。

　　一、症状早期症状常为腰骶痛或不适、晨僵等。也可表现为臀部、腹股沟酸痛或不适，症状可向下股放射而类似“坐骨神经痛”。少数患者可以颈、胸痛为首发表现。症状在静止、休息时反而加重，活动后可以缓解。夜间腰痛可影响睡眠，严重者可在睡眠中痛醒，需下床活动后方能重新入睡。

　　1、关节表现约半数患者以下肢大关节如髋、膝、踝关节炎症为首发症状。常为非对称性、反复发作与缓解，较少表现为持续性和破坏性，为区别于类风湿关节炎的特点。

　　其他症状如附着点炎所致胸胁连接、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节、以及足跟、足掌等部位疼痛。

　　典型表现为腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少。腰椎和胸廓活动度降低早期多为附着点炎引起，对非简体抗炎药反应良好。后期为脊柱强直所致，对治疗反应不大。

　　随着病情进展，整个脊柱可自下而上发生强直。先是腰椎前凸消失，进而呈驼背畸形、颈椎活动受限。胸胁连接融合，胸廓硬变，呼吸靠膈肌运动。

　　2、关节外症状包括眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根和主动脉瓣病变、以及心传导系统失常等。神经、肌肉症状如下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩等也不少见。晚期病例常伴严重骨质疏松，易发生骨折。颈椎骨折常可致死。

　　二、体征常见体征为骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低，枕墙距 >0 等。

　　1、骶髂关节检查常用“ 4 ”字试验。

　　方法：患者仰卧，一腿伸直，另腿屈曲置直腿上 （ 双腿 呈“ 4 ”字状 ） .检查者一手压直腿侧髂嵴，另一手握屈腿膝上搬、下压。如骶髂部出现疼痛，提示屈腿侧存在骶髂关节病变。

　　2、腰椎活动度检查常用 Schober 试验。

　　方法：患者直立，在背部正中线髂嵴水平作一标记为零，向下作 5cm 标记，向上作 10cm 标记。令患者弯腰 （ 保持双腿直立 ） ，测量上下两个标记间距离，增加少于 4cm 者为阳性。

　　3、胸廓活动度检查：

　　患者直立，用刻度软尺测其第4肋间隙水 （ 女性乳房下缘 ） 深呼、吸之胸围差，小于5cm为异常。

　　4、枕墙距检查：

　　患者直立，足跟、臀、背贴墙，收领，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常为 0 .

　　诊断

　　1、1966年纽约标准：

　　（l） 临床标准：

　　①腰椎前屈、后伸、侧弯 3 个方向活动受限；

　　②腰背痛病史或现在症；

　　③第4肋间隙测量胸廓活动度 < 2.5cm .（2） 骶髂关节 X 线表现分级：

　　0 级为正常； I 级为可疑；Ⅱ级为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常；Ⅲ级为明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等 1 项或 1 项以上改变； IV 级为严重异常，表现为完全性关节强直。

　　（3） 诊断：

　　①肯定强直性脊柱炎：双侧Ⅲ ~ Ⅳ级骶髂关节炎伴 1 项 （ 及以上 ） 临床标准，或单相Ⅲ ~ Ⅳ级或双侧Ⅱ级骶髂关节炎伴第①项或② + ③项临床标准者。

　　②可能强直性脊柱炎：双侧Ⅲ ~ Ⅳ级骶髂关节炎而不伴临床标准者。

　　2、1984年修订的纽约标准：

　　（1） 临床标准：

　　①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；

　　②腰椎额状面和矢状面活动受限；

　　③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。

　　（2） 放射学标准 （ 骶髂关节炎分级同纽约标准 ） ：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ ~ Ⅳ级骶儒关节炎。

　　（3） 诊断：

　　①肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者。

　　②可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。