【1 号题】浙江杭州

第一站：

病史采集女性，26 岁，晨起恶心、呕吐 7 天病历分析男 66 岁，反复咳嗽、咳痰 20 年，呼吸困难、气短 2 天，病史：反复咳嗽咳痰 20 年，吸烟 30 年，呼吸困难，气短 2 天。查体：左肺呈鼓音，右肺过清音，左肺呼吸音减弱，心率 102 次，律齐，嘴唇微发绀，无劲静脉怒张，双下肢无肿胀。辅助检查：血气分析：PH7.32 PaO251mmol Pco2 61mmol

第二站：

体格检查：甲状腺视诊，触诊（前面 后面任选一）；心脏叩诊；肠鸣音听诊；

提问：甲亢甲状腺触诊有何发现？

基本操作：阑尾炎手术前消毒

提问：铺好消毒巾后能不能移动？碘酒能不能杀灭芽孢？

第三站：

1、篮球运动员，25 岁，连续打篮球 5 天，出现气促，心尖部听诊

2、男，66 岁，反复咳嗽，右下肺听诊

3、二尖瓣型心脏（胸片）

4、右尺骨骨折

5、肝破裂 CT

6、正常心电图

7、阵发性室上速

8、职业道德

【病史采集要点】

（一）现病史

1.针对恶心与呕吐问诊呕吐是急性起病还是缓慢起病；有无确定的病因或诱因，如体位、进食、药物、精神因素、咽部刺激、酗酒、晕车船等；呕吐时间是晨起还是夜间，间歇还是持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐发作的频率、持续时间、严重程度，是否喷射性呕吐，加重与缓解因素等；呕吐物性状、气味、颜色及呕吐物的量如何。

2.相关鉴别问诊着重询问呕吐特点，结合相关伴随症状加以鉴别。如：

1）呕吐伴腹痛，呕吐物带发酵、腐败气味，多见于消化性溃疡，幽门梗阻等；

2）根据是否有胆汁，区分梗阻位于十二指肠乳头平面上或下；

3）呕吐伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或食物中毒等；

4）呕吐伴腹痛、停止排便及排气多见于急性肠梗阻；

5）呕吐伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者多考虑胆囊炎或胆石症；

6）呕吐伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症；

7）应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物后发生呕吐则可能与药物副作用有关；

8）已婚育龄妇女早晨呕吐者应考虑有早孕的可能性。

3.诊疗经过问诊

1）患病以来是否作过 x 线腹平片、腹部 B 型超声、x 线钡餐造影、胃镜、血糖、尿素氮等检查。结果如何？

……

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