简要病史:男性,56岁,巩膜、皮肤黄染1个月 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 时间:7分钟 诊断:梗阻性黄疸(胰头癌) 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1.根据主诉及相关鉴别询问(8分) ①有无肝炎接触史,药物中毒史(2分) ②是否伴有腹痛或腰背痛(2分) ③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况(2分) ④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色如何(2分) 2.诊疗经过(2分) ①内科、传染科诊疗情况(1分) ②影像学诊断情况(1分) (二)相关病史(3分) 1.有无肝炎、肝硬变史(1分) 2.有无胆道疾病史(1分) 3.有无药物过敏史(1分) 二、问诊技巧(2分) (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分) (二)没有围绕病情询问(扣0.5分) (三)问诊语言不恰当(扣0.5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分)
简要病史:男性,56岁,巩膜、皮肤黄染1个月
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
时间:7分钟
诊断:梗阻性黄疸(胰头癌)
总分:15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①有无肝炎接触史,药物中毒史(2分)
②是否伴有腹痛或腰背痛(2分)
③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况(2分)
④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色如何(2分)
2.诊疗经过(2分)
①内科、传染科诊疗情况(1分)
②影像学诊断情况(1分)
(二)相关病史(3分)
1.有无肝炎、肝硬变史(1分)
2.有无胆道疾病史(1分)
3.有无药物过敏史(1分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)
(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)
(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)
(四)暗示性问诊(扣0.5分)