静脉切开术

　　一、适应证

　　1.严重脱水、休克，周围静脉塌陷、静脉穿刺困难者。

　　2.重大手术前为保证术中输液及输血的量和速度者。

　　3.危重或休克病人需保持静脉开放72小时以上者。

　　4.需静脉切开置管监测者。

　　二、操作要点

　　（一）切开静脉选择

　　一般选择内踝前上方的大隐静脉，必要时也可选择股窝处大隐静脉、头静脉、颈外静脉等。

　　（二）切开操作

　　1.适当标记静脉，以2％普鲁卡因溶液做局部浸润麻醉。

　　2.直接在静脉之上作纵行或横向切开，以蚊式钳分开皮下组织，找到静脉并使其与周围组织分离。

　　3.穿过两条丝线后结扎远端丝线。提起静脉结扎线，用剪刀将静脉横剪一小口，将静脉导管插入。一般需插入l0cm以 4.结扎近心端丝线，使静脉与导管密固。连接输液管开始输液。

　　5.确认导管输注通畅后缝合皮肤切口并固定导管。

　　三、注意事项

　　1.静脉切开输液一般可连续使用5-7天。

　　2.最常见的并发症为静脉炎。导管留置期间每天用2.500碘酒和乙醇溶液涂敷，局部更换敷料。一旦发现小腿肿胀，静脉呈红线炎症，应即刻拔除静脉导管，抬高患肢，局部热敷，应用抗生素治疗。

　　3.输液中药物浓度不宜过高，以减少对血管壁的刺激。

　　胸膜腔穿刺术

　　[方法]

　　1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。

　　2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间；有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。

　　3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

　　4.用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

　　5.先将胸腔穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，接上注射器转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。

　　如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，而后取下注射器，将液体注入弯盘，记量或送检。  [医·学教育·网搜·集]

　　6.抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。

　　[注意事项]

　　1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前适量应用镇静药。

　　2.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1％肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。

　　3.一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。

　　4.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

　　5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。

　　6.恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后，将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。

　　腰椎管穿刺术

　　一、适应症

　　1.施行腰椎管内麻醉。

　　2.需采集脑脊液检查以协助诊断。

　　3.测定颅内压力，了解蛛网膜下腔有无阻塞。

　　4.做脑室和脊髓造影。

　　5.颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。

　　6.需鞘内注射药物者。

　　二、禁忌症

　　1.颅内压增高已发生脑疝者。

　　2.颅后窝占位性病变伴有严重颅内压增高者。

　　3.颅脑及其附近器官有感染性病灶者。

　　4.已有脑千症状者。

　　5.休克、败血症或全身性感染的危重患者。

　　6.局部皮肤或软组织感染、有脊椎结核及其他脊椎炎症者。

　　三、方法步骤

　　1.患者例卧，背部靠床缘，并与床面垂直，头向前胸部靠拢，腰向后弓起，双膝尽量向腹部屈曲。

　　2.一般选第3、4腰椎间隙，相当于两侧骸嵴连线平面为穿刺点。局部常规消毒、铺巾，浸润麻醉深达韧带。

　　3.腰穿针穿透皮肤后，严格保持与脊椎垂直的方向，经棘突间隙缓慢刺入，勿校向佣方偏斜。

　　4.穿刺过程中，如遇骨质可退出少许，稍斜向头佣再进。穿过黄韧带及便脊膜时常有落空感，取出针芯，即有脑脊流出。

　　5.立即接上切压管测试并记录脑脊液初压。

　　6.移去测压管，用试管收集脑脊液2～5ml，分送常规、生化检验， 必要时送细菌培养及血清学检验。

　　7.再楼上测压管，测试并记录终压。

　　8.移击测压管，插入针芯，拔针。局部用无菌纱布或棉球覆盖固定。

　　四、 注意事项

　　1.颅内压明显增高，尤其是颅后窝占位性病变者，匝使用绸针及圃压管，少取脑脊液（2～3ml即可），且需控制放液速度。

　　2.由内压增高疑为炎性水肿所致者，宜先快速静脉滴注20％甘露醇250ml，以减轻水肿，降低颅内压，然后再进行穿刺。

　　3.放液过程中如出现脑疝症状如瞳孔散大、意识不清、呼吸深慢或出现病理呼吸，应立即停止放液，并向推管内注入空气或生理盐水10～20ml，同时快速静滴20％甘露醇250ml.如脑疝仍不能恢夏，应迅速行脑室穿刺或采取其他紧急措施。  [医 学教 育 网搜 集]

　　4.术后平卧6小时。如坐起感头晕，需再平卧数小时。

　　导尿术

　　一、目的

　　1.为尿潴留病人解除痛苦；使尿失禁病人保持会阴清洁干燥。

　　2.收集无菌尿标本，作细菌培养。

　　3.避免盆腔手术时误伤膀胱，为危重、休克病人正确记录尿量，测尿比重提供依据。

　　4.检查膀胱功能，测膀胱容量、压力及残余尿量。

　　5.鉴别尿闭和尿潴留，以明确肾功能不全或排尿机能障碍。

　　6.诊断及治疗膀胱和尿道的疾病，如进行膀胱造影或对膀胱肿瘤病人进行化疗等。

　　二、操作方法

　　1.女性导尿法 女性尿道短，约3－5cm 长，富于扩张 性，尿道口在阴蒂下方，呈矢状裂。老年妇女由于会阴肌肉松弛，尿道口回缩，插导尿管时应正确辨认。

　　（1）备好用物进病房，向病人说明目的，取得合作，遮挡病人。

　　（2）能自理者，嘱其清洗外阴，不能起床者，协助其清洗外阴。病人取仰卧位，护士立于病人右侧，将盖被扇形折叠盖于病人胸腹部。脱近侧裤腿，盖于对侧腿上，近侧下肢用大毛巾遮盖，嘱病人两腿屈膝自然分开，暴露外阴。

　　（3）将治疗巾（或一次性尿布）垫于臀下，弯盘放于床尾。开消毒包，备消毒液，左手戴无菌手套，将已备好的清洗消毒用物置于病人两腿之间，右手持止血钳夹0.1%新洁尔灭棉球清洗外阴，其原则由上至下，由内向外（外阜1个，大腿内侧各1个）。清洗完毕，另换止血钳，左手拇、食指分开大阴唇，以尿道口为中心，顺序是：尿道口、前庭、两侧大小阴唇清洗各一棉球，最后一棉球消毒尿道口至会阴、肛门，每一个棉球只用一次，污棉球及用过的钳子置于床尾弯盘内。

　　（4）打开导尿包，备0.1%新洁尔灭溶液、无菌石蜡油。戴无菌手套，铺洞巾，润滑导尿管前端，以左手拇、食指分开大 阴唇，右手持止血钳夹消毒棉球再次消毒尿道口。

　　（5）另换一止血钳持导尿管轻轻插入尿道4－6cm，见尿后再插入1－2cm。

　　（6）如需作尿培养，用无菌标本瓶或试管接取，盖好瓶盖，置合适处。

　　（7）治疗碗内尿液盛满后，用止血钳平导尿管末端，交于左手中指间，将尿液倒入便盆内。

　　（8）导尿毕，用纱布包裹导尿管，拔出，放入治疗碗内。擦净外阴，脱去手套，撤去洞巾，清理用物，协助病人穿裤，整理床单位，测量尿量并记录，标本送验。  [医学@_@教育@_@网@_@搜集]

　　2.男性导尿术 成人男性尿道全长约17－20cm，有两个弯曲即活动的耻骨前弯和固定的耻骨下弯；三个狭窄部即尿道内口、膜部和尿道外口，导尿时，须掌握这些解剖特点，以便导尿管顺利插入。

　　（1）备好用物进病房，向病人说明其目的，取得合作，遮挡病人。

　　（2）同女性导尿术（2）

　　（3）铺治疗巾于病人臀下，开消毒包，备消毒液，左手戴手套，用消毒液棉球清洗阴茎两次。左手持无菌纱布包住阴茎，后推包皮，充分暴露尿道口及冠状沟，严格消毒尿道口、龟头，螺旋形向上至冠状沟，共3次，最后消毒阴茎背侧及阴囊5次，每个棉球限用一次。在阴茎及阴囊之间垫无菌纱布1块。

　　（4）打开导尿包，备0.1%新洁尔灭溶液，无菌石蜡油。戴无菌手套，铺洞巾。滑润导尿管18－20cm.暴露尿道口，再次消毒，提起阴茎使之与腹壁成60度角。

　　（5）另换止血钳持导尿管轻轻插入尿道18－20cm左右，见尿后再插入1－2cm.

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