姓名 性别男□ 女□（近6月免冠2吋彩色证件照）出生日期□□□□年□□月□□日毕业学校 专业专业学历 身份证号 准考证号 医师资格证书编码 取得医师资格证书时间□□□□年□□月□□日以上为修改前医师资格信息！申请修改内容姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□毕业学校□ 专业□ 学历□ 证书编码□修改为 修改原因医师相关信息发生变化□ 录（导）入医师资格信息时发生错误□修改原因具体说明 考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见：经审核，符合规定， 修改。考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门盖章经办人签字： 日期： 省级卫生、中医药行政管理部门审核意见：经审核，符合规定， 修改。省级卫生、中医药行政管理部门盖章经办人签字： 日期：
注：1、“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“X”。
2、用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
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